孙杰教授：围术期血流动力学管理

麻醉医生在围术期的重要任务，除了保障麻醉安全，为手术病人的生命安全保驾护航，还需要进行围术期血流动力学管理。通过监测ECG、BP、CVP、PAP、SpO2、ETCO2、体温、BIS、尿量、血气指标、呼吸机参数等评估心血管、呼吸、神经、泌尿和代谢系统等功能，维持各器官的正常生理机能。

监测围术期器官灌注对维持各器官生理机能的重要性

l 器官灌注是维持功能的能量物质基础；

l 围术期器官灌注易受麻醉、手术影响； 

l 循证医学证据表明器官灌注不足导致组织缺氧是影响外科和ICU患者不良预后的重要原因。

围术期器官灌注的监测与目的

l 压力指标；

l 流量指标；

l 微循环；

l 氧供与氧耗平衡；

l 代谢指标。

以上指标可互为因果，如血压决定血液灌注，影响微循环，从而影响组织/器官功能及患者预后。满意的血容量和适宜的麻醉深度要求组织灌注满意、电解质正常、酸碱平衡、内环境稳定、器官功能正常。

器官灌注监测的压力指标如图所示：

动脉血压是推动血流灌注器官的驱动力。影响动脉血压的因素包括心脏每搏输出量、心率、外周血管阻力等。

l 每搏输出量

搏出量增大时，心缩期射入主动脉的血量增加，动脉管壁所受压力增加，动脉血压的收缩压升高。在外周阻力和心率等因素不变的情况下，收缩压的升高必然导致血液流速加快，故心脏舒张期的舒张压増加不多，脉压增大。反之，当搏出量减小时，则主要是收缩压降低，脉压减小。

l 心率

心率加快，由于心脏舒张期缩短，在心脏舒张期内流至外周的血流减少，舒张期血压升高，收缩压的升高不如舒张压，故脉压减小。当心率减慢时，舒张压明显下降，脉压增大。

l 外周阻力

外周阻力增加时，心脏舒张期血液流向外周的速度减慢，心脏舒张末期存留在动脉内的血液增多，舒张压升高。收缩压的升高不明显，脉压增加。

围术期低血压对器官灌注和预后的影响

孟令忠教授发表于BJA杂志的综述中强调，低血压并不总是导致器官灌注不足；相反，低血压可以保持甚至增加器官灌注，这取决于灌注压和区域血管阻力的相对变化以及血压自动调节的状态。

大量研究表明，围术期低血压与患者术后转归关系密切。围术期低血压是麻醉常见并发症，可延长患者麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率；与老年患者早期认知功能障碍的发生关系密切；可致患者围术期卒中概率增加；是术后心肌缺血及梗死的重要影响因素。术中低血压的定义为术中患者SBP下降幅度超过基础值的20%。孙杰教授团队研究表明，术中低血压持续时间超过20min将显著增加术后并发症和重要器官功能损伤的发生率。

动脉血压的形成

平均动脉压（MAP）=心输出量×外周血管阻力，MAP易测得，但心输出量和外周血管阻力不确定。因此压力指标反映器官灌注存在一定的局限性，我们在临床工作中需警惕以下情况：

l MAP相同，组织灌注差异巨大。下图中A和B分别为失血性休克患者早期和晚期，血压分别为93/43mmHg和79/54mmHg，但其平均动脉压均为64mmHg。

l MAP较高，组织灌注不足。下图反映了MAP正常状态时，血气分析中乳酸值明显增高，提示组织灌注不足。

l 血压与心排可能不一致

当平均动脉压维持在50~150mmHg时，脑血流可通过自主调节维持于正常状态（下图：左）。但当心排量降低如失血性休克等，脑灌注无法维持正常水平（下图：右）。

围术期器官灌注的流量指标包括心排量（CO）、每搏量（SV）、心脏指数（CI）、器官血流量（Q）等。如果流量指标显著降低，则反映组织低灌注，可引起患者转归不良。不同的器官，其灌注决定因素之间存在异质性。

判断器官血流的根据：压力、流量和血管阻力

血压、血流和血管阻力的关系如上图所示，但研究表明当固定CO，升高BP，不改善脑缺血；而脓毒症时高MAP不能改善微循环和生存率。

判断器官血流的根据：欧姆定律?

血流×阻力=血压，可认为血流为始动因素，当器官内血流不变时，影响血压的因素为外周阻力，而外周阻力不变时，影响血压的因素为心输出量。上图中B反映了各器官血压受其自身血流及局部阻力的影响。

低血压不同心排下器官血流情况：当出现失血性休克等，血压和心排量均显著降低，此时器官灌注炎症不足。因此，失血性休克引起的灌注不足常引起代谢性酸中毒，而麻醉药引起的血压降低却不容易出现酸中毒。

麻醉药对心、脑灌注缺血阈值的影响

一般而言，麻醉药对脑组织代谢影响较大，可显著降低脑组织代谢，因此发生脑卒中等不良事件的低血压阈值升高，而麻醉药对心肌的影响较小。

围术期低血压处理时机主要依赖于观察全身/局部是否出现氧供需失衡。

术中的常见低血压常伴随每博量（SV）降低，包括以下情况：

l 低容量：出血（最常见）；

l 药物扩血管与心肌抑制；

l 类过敏与过敏（肌松药、抗生素、血制品）；

l 感染（腹膜炎、脓肿手术)；

l 心肌缺血；

l 其他：肺栓塞、张力气胸、内环境紊乱。

收缩压（SBP）是血流动力学改变的早期体现

l 证据1：SBP主要影响因素是每搏量（SV）、大动脉顺应性（常数）、舒张期大动脉压力(CO, SVR)。通过以下两个公式的对比，我们可以推断出SBP与SV更相关。

l 证据2：当每博量降低时，往往会通过增快心率代偿，如果心率增快可完全代偿，可使平均动脉压维持在正常范围，而收缩压降低，如心率不能完全代偿，则收缩压降低幅度更大。

收缩压良好反应心肌功能、冠脉血流匹配

下面将以常见心脏病类型为例讨论血流动力学的管理

1.冠心病，应注意评估以下内容：

l 分型：稳定、不稳定；

l 病史：心梗史、支架史；

l 用药情况：抗血小板、β受体阻滞；;

l 并发症：心衰、肾衰、心律失常

l 心电图，造影，核素。

对于心脏病患者非心脏手术，推荐维持在血压高、心率慢的状态，避免低血压和快心率，使SBP＞100mmHg，HR＜90次/分。

2.瓣膜性心脏病

各种瓣膜性心脏病非心脏手术麻醉特点见下表。

3.缩窄性心包炎

l 麻醉要点是避免心肌抑制、心动过缓和血压下降；

l 全麻诱导时可用氯胺酮、依托咪酯、咪唑安定等；

l 维持：监护、维持心率和前后负荷；

l 缩窄解除后：扩管、利尿与强心。

4.扩张性心肌病

l 特点：心脏离心性扩大、慢性心衰(区别急性心衰)、瓣膜关闭不全、心脏收缩功能低下(EF值)、肺淤血、肺高压、心律失常、栓塞、用药史；

l 症状：肺淤血，低CO；

l 诱导前：评估、监测；

l 诱导：稳定,避免心肌收缩与频率抑制；

l 维持：出入量平衡、避免大起大落、避免低前负荷、维持心脑肾灌注；

l 复苏：平稳；

l 术后监护。

5.脓毒症相关心肌病（SIC）

脓毒症患者常出现心肌酶谱的增高，这可能与炎症反应致心肌细胞通透性增高、线粒体功能障碍等因素相关。但如果出现严重心功能不全，血流动力学紊乱，应及时对症处理。

总结

l 血压是组织灌注的前提，也是围术期监测的重要指标；

l 血压与心排量、组织灌注可存在不一致现象(对于特殊低血压病例，需要综合分析血压、心排血量和血管阻力因素)；

l 收缩压变化可能是血流动力学和组织灌注改变的早期指标。

专家简介          

孙杰 教授

• 主任医师，博士生导师

• 东南⼤学附属中⼤医院⿇醉科主任

• 东南⼤学医学院⿇醉学系主任

• 中国医师协会⿇醉分会委员

• 中华医学会⿇醉分会青年委员

• 国家⼼⾎管委员会⿇醉专委会委员

• 江苏省医学会、医师协会⿇醉分会常委

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