国际医疗质量与安全大会报道｜DRG使医疗向高质量发展转变

目前，国家正进入高质量发展建设阶段，国家医保局在过去四年中持续推出关于DRG支付方式的改革。2021年11月又提出关于DRG和DIP支付方式的两个三年行动计划，由此开启了医疗从追求数量的方式转向高质量发展、价值医疗方式，从而为老百姓、患者创造更多的医疗价值，实现医疗服务机构和服务体系的高质量发展。

5月15日举办的“价值医疗与医院高质量发展分论坛”犹如一场饕餮盛宴，吸引了40000人次的线上观看。台州恩泽医疗中心主任陈海啸，北京大学第三医院书记金昌晓，北京大学第一医院院长刘新民，南方医科大学珠江医院党委书记王前，苏北人民医院医疗集团理事长王静成参加论坛并做精彩讲座。

DRG对医疗行为影响

浙江省台州恩泽医疗中心主任陈海啸从DRG基本原理与价值医疗、恩泽医疗DRG支付实施过程、DRG对医疗行为的影响与分析三个方面对DRG对医疗行为影响进行分析。

他说，现在的医疗系统随着分工的不断细化，使医生看病的过程变成看病而不看人，从而导致医疗服务系统碎片化、零散无序化。缺乏整合性医疗服务，无法照顾多重慢性病患者。专科相互竞争、推委，让患者来回奔跑。

随着诊疗技术，特别是诊断仪器的高质量发展，治疗肿瘤的大小也发生了很大变化，从2001年的诊疗肿瘤20mm到2008年的9mm，这些现象提示医疗资源被低质量浪费、低质量使用。

这是一个全球性问题，全球医疗系统在目前阶段正面临的重大的挑战，需要找到解决低质量医疗的战略性方案。

他指出，中国社会发展和经济的增长正从“机遇＋资本”驱动，切换成“实力＋运营”驱动。公立医院的野蛮生长时代已经过去，未来需要更多的是精耕细作。

而DRG是衡量医疗服务质量效率，以及进行医保支付的一个重要工具。病案首页信息是DRG分组的主要依据，兼顾临床相似性和资源消耗相似性两个要素，标准的统一和分组数量的可控。

通过统一的疾病诊断分类、打包定额支付标准的制定，对医院进行总额预算管理和控制，有助激励医院加强医疗管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制，达到医疗资源利用标准化的合理使用，实现价值回归。

DRG的意义在于用支付方式来引导和测评医疗服务提供方的行为和结果，是医保撬动医疗服务供给体系内部治理的关键举措；利用信息化与大数据，深化医疗服务流程与过程的医保监管现实医疗服务从经验管理进入标准化循证管理。从技术型医疗、市场型医疗转换成价值型医疗，从而实现低成本、高效率、高质量、健康导向的医疗模式。恩泽医疗集团成立DRG支付管理项目团队，分管领导任组长，医保、医务、财务、病案、信息、质改等部门协同，各临床科室设立的DRG支付管理员，明确部门、人员的角色和作用，实施日、月、季度的监控和反馈机制，形成全员、全程的三级管理。

DRG支付方式实施后，降低了住院日，降低了非必要的检查、治疗项目和药品等，降低了医疗开支；提高了效率，减轻了病人不必要的治疗和精力消耗，收支基本均衡。均衡了潜在的问题，比如高编码、大病推诿、小病大治、增加自费项目和因住院时间过短导致的反复住院。

DRG从服务效率、费用、病人流动、医疗服务透明度、不良行为五个方面对医疗行为产生影响，平均住院日明显下降，向住院前检查和住院后门诊转移。转出率基本保持平衡，打包支付导致住院日下降。为了保证收入和增加收入，多家医院共同合作，以转院来维系自身自身的收入。便于病人、社会、医院和医保监测医院的医疗行为、结果和经济改支等，甄别服务的效率、质量和满意度等。

价值医疗促进医院高质量发展

北京大学第三医院金昌晓书记首先分享的是医院的整合式医疗服务模式。在高质量发展要求中，医疗服务以推动国家医学进步为目标，依托现有资源规划设置国家医学中心，加强县级医院能力建设。推广多学科诊疗模式，推广中医综合诊疗模式、多专业一体化诊疗模式、全链条服务模式等。形成居民预防、治疗、康复、健康促进等一体化、连续化医院服务。

从传统的一定要去大医院看病；以流程为中心，哪科收的病人哪科负责治疗；关注医院治疗环节，预防、治疗、康复之间互不衔接。到分级诊疗上下联动；以患者为中心，多科协作进行治疗；注重诊前预防和诊后康复，通过全周期提供治疗效果。

医院以患者为中心，大力推行日间手术，提高日间手术占择期手术的比例；开设合理用药咨询或药物治疗管理门诊，开展精准用药服务；落实责任制整体护理，强化基础护理，开展延续护理服务；大力发展远程医疗和互联网诊疗。

以质量为核心，建立全新医疗服务新模式和医疗管理体制机制，全面开展公立医院绩效考核，持续优化绩效考核指标体系。重点考核医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等。

以价值为导向，深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保之日支付方式，开展按疾病诊断相关分组付费国家试点。指导推动公立医院积极参与国家组织药品和医用耗材集中采购使用改革，深化医保支付改革。

以信息化为支撑推进电子病历、智慧服务、智慧管理三位一体的智慧医院建设和医院信息标准化建设。建立药品追溯制度，探索公立医院处方信息与药品零售消费信息互联互通。

夯实学科建设，推动公立医院高质量发展

北京大学第一医院院长刘新民以世界一流医院的CMI值、四级手术比例、技术服务手术、薪酬中固定部分比例为标杠，与本院进行对比，以此推动医院的高质量发展。

他说，要想提高卫生健康供给质量服务水平，必须把公立医院高质量发展放在突出的位置。将建设高水平公立医院网络，建设临床重点专科群、建设高质量人才队伍，建设三位一体的智慧医院作为重点建设项目。发挥公立医院在城市医疗集团中的牵头作用，发挥县级医院在县域医疗卫生共同体中的龙头作用，实现城市--农村的双向转诊、远程医疗。

刘新民介绍说，在医学中心建设方面，截止到目前，医院已完成十个国家医学中心的设置工作，并且在积极筹备新一批区域医疗中心建设试点项目。医院未来朝两个方向进行拓展，一是医联体建设，通过组建医疗集团来扩大发展空间，形成医疗机构间分工协作的模式，统筹区域医疗资源，成立专科联盟。二是医院多区建设，主要是规模发展，分区包段儿，防治结合，通过系统合作来形成管理中心和资源中心，体现集约化优势。

医院学科建设的方向是学科交叉融合发展，“三化”的发展方向一致，即内科儿外科化，外科微创化、微创手术智能化。但交叉融合过多，目前的管理办法无法满足现实的需求，因此，未来能否开设一种中心化发展模式，将相关学科打包，让业务范围拓展有法可依，都需要思考和探讨。

医院实现高质量发展，核心在三个转变、三个提高，即发展模式转变，从规模扩张转向质量效益；管理模式转变，从粗放型管理转向精细化管理；资源分配转变，公立医院从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员待遇水平。提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体效绩；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医疗人员待遇，调动积极性。

他将提升临床诊疗能力为核心目标，创新型、转化型的科研能力建设，前瞻性、可持续发展性学科建设作为“十四五”期间学科建设的目标。

价值医疗在医院管理创新中的应用

南方医科大学珠江医院党委书记王前讲的主要内容是价值医疗的概念与作用，价值医疗与医院高质量发展，绩效国考中价值医疗的体现，医院管理创新案例分析，价值医疗在思考。

他提到公立医院高质量发展的“五个新”，一是构建新体系。国家和省级高水平医院、城市医疗集团、县域医共体分级分层分流的重大疫情救治体系；二是引领新趋势。临床专科建设，医学技术创新，医疗服务模式创新，强化信息化支撑。三是提升新效能。运营管理体系，全面预算管理，内部控制制度，绩效评价机制。四是激活新动力。改革人事管理制度，绩效分配制度，健全医务人员培养评价制度，深化医疗服务价格改革，医保支付方式改革。五是建设新文化。强化患者需求导向，建设特色鲜明的医院文化，关爱关心医务人员。

他说，公立医院绩效考核是检验公立医院改革发展成效的标尺，是落实三级公立医院功能定位的指挥棒，是高位推动公立医院政策落实的抓手。

他重点讲解了DIP支付下医院医保管理实践，一是突出特色，以三级构架为“纲”，把牢系统管理的“方向盘”。医院制定印发《按病种分值付费管理办法》，建立医院领导、职能部门、临床科室三级管理架构，院长挂帅，分管副院长统筹部署，成立专班专家，医保部牵头推进落实，各部门、科室协同管理，明确责任部门，突出重点工作。

二是优化医疗服务，突出质量。以提质控费为“本”，画好高质量发展的“同心圆”。医院先后制定系列管理制度，从制度规范上强化DIP全流程、全方位协同监管；强化医疗费用合理控制，将合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费等重点指标纳入医保考核；积极推动临床路径建设，完善优化临床路径管理系统，制定考核讲评制度，探索更科学合理的临床管理模式，持续改进医疗质量。

三是建立互动机制，突出“高效”。以信息标准为砖，铺设数据传输的高速路。全力推进15项医保信息业务编码标准化建设，明确时间表，指定责任人，形成与医保管理部门基于医保信息化、标准化建设的互动机制；将医保管理理念及要求植入临床关键节点，实施提醒，积极推动医院医保运营实施院科两级年度运营目标管理责任制，开展组团式培训，以一对一辅导，加强数据动态监测分析，科学设置DIP。奖励指标体系，激发临床医师提质控费内生动力。

四是改革示范先行，突出“引领”，以试点为轴，引领医保管理的“新干道”。

DIP支付下医院医保管理有三大亮点，一是“双控”，领先进行医疗质量和医疗费用双控制管理，运用大数据的DRG/DIP工具，聚焦医保病种CMI，规范诊疗行为，推进药品和耗材成本管控，不断优化科室医疗技术结构，病种结构，费用结构。二是“闭环”。基于医生编码、预出院费用审核、病案首页审核、月报预审核、生成月报报表、月报后审核四个数据质量保障闭环。三是“全程”。建立事前提醒、事中干预、事后分析及反馈的诊疗全流程管理。

国考医疗质量核心指标的分析与优化措施建议

苏北人民医院医疗集团理事长王静成从指标体系理解、考核结果分析、医院应对策略三个方面对国考医疗质量核心指标进行了分析，并提出优化措施建议。

他说，提供高质量的医疗服务是三级公立医院的核心任务。医院通过医疗质量控制、合理用药、检查检验同质化等指标，考核医院医疗质量安全。通过单病种质量控制指标，考核医院重点病种、技术的医疗质量安全情况。通过预约诊疗、门急诊服务、患者等待时间等指标，考核医院改革医疗服务效果。运营效率体现医院的精细化管理水平，是实现医院科学管理的关键。通过人力资源配比和人员负荷指标考核医疗资源利用效率；通过经济管理指标考核医院经济运行管理情况；通过考核收支结构指标间接反映政府办医责任情况和医院医疗收入结构合理性；通过考核门诊和住院患者次均费用变化，衡量医院控制费用不合理增长情况。

通过人才结构指标考核医务人员稳定性、通过科研成果临床转化指标考核医院的创新支撑能力，通过技术应用指标考核医院引领发展和持续运行情况、通过公共信用综合评价等级指标考核医院信用建设，体现医院的持续发展能力，反映三级公立医院创新发展和持续健康运行。

他从出院患者手术占比、通过国家室间质量评价的临床检验项目数、低风险组病例死亡率、抗菌药物使用强度的DDDS、电子病历应用功能水平分级、高度关注病例组合指数（CMI）值、可持续发展相关指标分析、满意度指标分析等方面对国考医疗质量核心指标的进行了详解。

他说，各医院以绩效考核为契机，优化医院内部管理，将医院内部绩效考核方案与国家绩效考核相衔接。2019年度绩效考核数据质量显著提高，部分指标向好趋势明显，绩效考核指挥棒作用逐步显现，有效引导三级公立医院改革发展。

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