一线药物治疗失败HIV/AIDS潜在耐药患者失败率更高

随着ART的广泛覆盖，HIV/AIDS患者的病死率显著降低，艾滋病成了一种可控的慢性感染性疾病。但受到基线低CD4细胞、高VL、耐药毒株存在以及药物不良反应和患者依从性等多种因素的影响，HIV/AIDS患者发生了治疗失败，其中HIV耐药毒株的存在不仅使患者抗病毒治疗的效果下降，甚至完全失败，更为重要的是还会限制患者治疗失败后抗病毒药物的选择。

临床中抗病毒治疗失败HIV/AIDS患者治疗前耐药特征情况是什么样情况呢？
本期给大家分享一篇地坛医院于2021年发表在《中国艾滋病性病》上的文章，带我们了解临床中真实的抗病毒治疗失败HIV/AIDS患者治疗前耐药特征情况。

研究背景

一个地区对治疗失败的HIV/AIDS患者治疗前耐药监测不仅可以衡量当地的传播性耐药水平，还对当地患者的抗病毒药物选择有指导意义，目前很少有研究对HIV/AIDS失败患者的治疗前耐药情况进行分析。

本文以2014年-2019年在北京地坛医院启动一线免费抗病毒治疗方案并且发生治疗失败的患者为研究对象，统计并分析其人口学信息、基线特征及治疗前耐药情况，为提高患者的治疗效果提供一定参考。

材料和方法

材料：

2014年1月至2019年12月在北京地坛医院启动免费ART且发生一线治疗（方案为TDF或AZT+3TC+EFV或NVP）失败的185例患者（一线方案治疗6个月以上，VL ≥ 1000 copies/mL），采用其中140例进行了治疗前耐药检测病例作为分析对象

排除标准：

A. 至研究终点（2020年8月）时从未发生过治疗失败的患者以及失访、死亡和转出前未发生治疗失败患者B. 外院转入基线情况不详患者
方法：

A. 采集患者人口学信息、CD4细胞、VL、传播途径、治疗前耐药报告等ART启动时的基线资料，每3~6个月随访一次，监测HIV-1病毒载量B. 根据治疗前不同耐药情况将研究对象分为药物敏感组、低度及以上耐药组和潜在耐药组C. 耐药检测：Sanger测序法

主要结果

ART一线治疗失败的患者治疗前耐药占比36.4%

89例（63.6%）未发现耐药突变，51例（36.4%）存在治疗前耐药，其中8例（5.7%）为低度及以上耐药，43例（30.7%）为潜在耐药。存在治疗前耐药的51例患者中，对NNRTIs耐药46例（90.2%），其中4例（7.8%）对EFV和NVP低度及以上耐药，42例（82.4%）潜在耐药；对NRTIs耐药11例（21.6%），详见下表。

耐药突变位点分析，NNRTIs耐药患者占比大
NNRTIs相关耐药突变位点中，以V179D/E突变为主占比84.3%（43/51），且潜在耐药组中仅发现V179位点突变，其次是Y181和E138均占比3.9%（2/51）。NRTIs相关耐药突变位点中，以V75和T69突变最多占比5.9%（3/51），其次是T215、M41、A62和K70，均占比3.9%（2/51），其中V75和T215突变在潜在耐药组和低度以上耐药组均发现，但突变情况不同，详见下表。

ART病毒学失败分析，发现潜在耐药组ART 6个月时病毒学失败率显著高于药物敏感组

研究发现，140例患者抗病毒治疗6个月失败率达70.4% （99/140），其中潜在耐药组最高达86.0%（37/43），低度及以上耐药组次之为75.0% （6/8），药物敏感组最低为62.9% （56/89）（X²=7.788，P=0.017）；且潜在耐药组 ART 6个月时病毒学失败率显著高于药物敏感组（X² =7.448，P=0.006），低度及以上耐药组 ART 6个月时病毒学失败率与潜在耐药组和药物敏感组差异均无统计学意义。

讨论

研究发现一线治疗失败患者治疗前耐药率（36.4%）远高于北京地区未治疗病例治疗前耐药率（3.4%），根据斯坦福耐药数据库标准，潜在耐药不作为耐药，剔除潜在耐药患者，本研究重新得到一线失败患者治疗前耐药率为5.7%，仍高于未治疗病例。

另外值得探讨的是，本研究中治疗前耐药主要以V179D/E突变而表现出对EFV和NVP潜在耐药，且进一步分析得出潜在耐药患者抗病毒治疗6个月时的病毒学失败率显著高于药物敏感组，这提示治疗前EFV和NVP潜在耐药对治疗失败有影响（V179D/E突变表现为对NNRTIs均潜在耐药）。
我国广泛应用以EFV和NVP为核心药物的一线抗病毒治疗方案，然而没有指南提出治疗前存在EFV或NVP潜在耐药的患者应及时更换一线方案，这可能与引起EFV和NVP潜在耐药的位点是V179D/E突变有关。斯坦福耐药数据库解释耐药位点时，认为V179D/E的存在不会影响一线方案中EFV的疗效。

启示

加大对治疗前存在V179D/E突变而造成EFV和NVP潜在耐药患者的关注与研究

结合本研究结果和我国国情，一线药物治疗失败HIV/AIDS患者以治疗前V179D/E突变造成对EFV和NVP的潜在耐药为主，且这些潜在耐药患者比药物敏感患者抗病毒治疗6个月时的病毒学失败率更高。提示我们应加大对治疗前存在V179D/E突变而造成EFV和NVP潜在耐药患者的关注与研究，考虑对于出现这种情况的患者是否及时更换一线治疗方案。

启动ART前进行HIV基因型耐药检测的必要性

既往报道中国治疗失败人群中总体耐药率达到了57%，耐药毒株的产生可进一步导致免疫系统损害，增加各种机会性感染和肿瘤的发生。中国艾滋病诊疗指南（2021年版）明确指出HIV耐药检测结果可为ART方案的制定和调整提供参考，所以在启动ART前进行HIV基因型耐药检测对制定治疗方案以减少不良结局的发生是非常有必要的。