经皮肾镜取石术(4):经皮肾通路建立的新进展

经皮肾通路建立的新进展

Newer Advances in Access

本章首先概述了常用的进入方向技术，即透视和超声检查。然后，从使用可视针目视检查进入道开始，提供了用于进入的主要新技术的概述。可视针在第一次尝试时瞄准所需肾盏的主要成功率仅为 66%。然后，回顾了基于透视的新技术，包括使用 Urodyna CT 的术前计算机断层扫描数据对通路解剖进行三维重建和其他基于透视的技术。Urodyna CT 与对患者的高剂量辐射以及陡峭的学习曲线有关。iPAD 辅助 PCNL 使用术前 CT 扫描重建身体器官，并使用增强现实通过 iPAD 软件显示 PCNL 的通路和其中的器官。随后，概述了基于超声检查的新型技术，包括 3D 超声检查、多普勒超声检查改善通路的使用以及超声检查与电磁导航的结合。Sonix GPS 技术采用超声和电磁导航，超声检查的成功率最高，首次尝试成功率为 100%。随后，提出了电磁导航的概念。电磁导航在人体初步研究中的首次尝试成功率达到 100%，是未来很有前途的技术。

近四十年前，Fernstrom 和 Johansson [ 1 ] 引入了经皮肾镜取石术 (PCNL)，并彻底改变了肾结石的治疗方法。尽管 PCNL 在过去十年中在仪器和技术方面取得了重大进展，但它仍然坚持遵循最初制定的相同原则。PCNL 可分为通路、扩张和肾镜检查三个阶段。进入阶段已被多次宣布为 PCNL 最重要和最困难的阶段，并且在许多泌尿科医生看来，这是手术成功的关键一步 [ 2 , 3 , 4]。因此，许多研究都集中在改善进入阶段，使其更快、更准确、并发症更少。透视作为 PCNL 的主要引导方式已经使用了四十多年，其优点和缺点已被广泛探索和揭示。CROES 研究表明，透视是 87% 的患者的主要成像方式 。现代 c-ARM 设备以相对较少的辐射产生更准确的图像，从而在手术室中实现更好的功能。然而，透视成像与一些尚未通过技术改进解决的固有缺点相关联。

     辐射是医生和工作人员最关心的问题。几项研究评估了 PCNL 中的辐射剂量，大多数研究显示年总辐射剂量低于最大允许剂量 。然而，人们担心辐射的非剂量依赖性不良反应，并且对包括儿童和孕妇在内的高危患者的辐射也存在担忧，在这些患者中，应尽量减少和最佳排除辐射。在诊断、治疗和随访过程中接受辐射的不利影响是累积的，在每个阶段减少辐射剂量的每一次尝试都是有价值的 。基于辐射的系统中的图像质量取决于发射的辐射量，并且为了获得更好的图像质量，应该发射更多的辐射。传统透视的另一个缺点是无法揭示软组织信息，包括进入道中的器官。肾脏在其后表面靠近肝脏、脾脏和胸膜，在外侧边界靠近肠道。因此，后路进入肾脏有损伤上述器官的风险。肾后结肠是一小部分患者公认的解剖变异，其术前诊断失败可导致相当多的并发症 。传统的透视无法揭示通路中的任何这些器官，因此从历史上看，这些器官损伤的诊断是在术后做出的，因此失去了宝贵的治疗时间。

    透视引导的进入需要通过不透射线的介质对盆腔系统进行混浊，并且通过逆行插入输尿管导管进行，由于新膀胱、输尿管口水肿或膀胱小梁形成严重憩室，有时会很困难。此外，在造影剂外渗的情况下，透视引导的通路将面临困难。仰卧、俯卧、侧卧或这些体位的组合已被描述用于 PCNL 中的患者体位；然而，对于骨骼畸形导致肾结石与椎骨重叠的患者，在这些位置中的许多位置都很难进行透视检查。此外，透视产生 2D 图像，针深度的估计是基于额外的透视，通过将 c-ARM 旋转到尾部、颅骨、或横向位置。在扩张的杯状系统或由于杯状重叠导致的多个杯状的情况下，这种操作不太能够揭示针相对于目标花萼的深度。透视成像对后花萼的识别并不完美。

    这些不足导致透视被认为是经皮肾脏通路 (PRA) 的次优引导方式，并不断寻找更好的引导方法以更快、更准确、更少并发症地进入。随着近年来 PCNL 面临逆行肾内手术等强大的竞争对手，这些的重要性变得更大。如果 PCNL 的准确性和安全性没有得到提高，其并发症也没有显着减少，那么 PCNL 就注定了与我们目睹的冲击波碎石相同的命运。

透视引导的 PCNL 最古老的替代方法之一是仅在获得通路或经皮通路和管道扩张的整个过程中使用超声检查。超声引导下入路的经验超过 20 年，与透视相比，其安全性和有效性已在多项研究中得到证实。最近一项比较透视与超声检查的随机临床试验的荟萃分析显示出令人鼓舞的结果。这项荟萃分析显示，超声引导下的 PCNL 在所有研究参数中与透视引导下的 PCNL 相当，除了在透视引导下进入的 Clavien II 级并发症较高。

       超声检查的优点包括暴露通路中的器官、无辐射、显示后部和前部肾盏，以及识别一些肾脏病变，如肾囊肿和肾盏阻塞。此外，超声是一种连续的实时成像方式，可在通路中显示肾实质和盆腔系统及其邻近器官，并且可以连续使用直到成功进入，而无需担心成像时间。尽管如此，由于一些缺点，超声检查的采用一直缓慢而渐进。在肥胖患者和皮肤与结石距离较大的患者中，超声检查的准确性和精确度下降。对于萎缩的肾脏和有肾脏手术史的患者，超声引导下的通路更加困难，针路径和邻近器官的可视化可能会降低准确性。通路或盆腔系统中存在气体、骨骼和空气会导致图像质量下降。超声检查的分辨率和空间对比度是有限的。并非每个手术室都有超声机，使用它们需要广泛的教育。超声引导穿刺有时很困难，因为操作员需要在扫描有限宽度的组织的 2D 超声图像中可视化针路径。由于组织阻力，针路径的轻微偏差可能导致针从超声屏幕中挤出或无法进入目标盏 。

      目前经皮肾脏通路的金标准是透视和超声引导方式的结合，能够减少辐射剂量和可视化通路器官。然而，除了上述超声检查和透视检查的缺点外，它们的学习曲线陡峭，导致学习阶段的发病率和并发症。仍在不断寻找具有更高精确度和更低并发症的新型经皮引导方法。近年来，已经报道了各种方法。其中一些方法仅在实验室环境/支架中进行了检查，而另一些则在人类或动物体模模型或活体动物中进行了检查。在患有肾结石的人类受试者中只检查了少数数字。在以下部分中，将介绍最引人注目的方法。

针内集成光学系统

经皮肾通路的一个重要考虑因素是在通路扩张之前确保正确进入盆腔系统。确保进入肾杯系统和进入部位适当性的最安全方法可能是直接目视检查。很久以前就已经描述了对进针和通路扩张的内窥镜控制，并且可以采用顺行或逆行方式。逆行方法需要两名外科医生进行手术，并且最常在仰卧位进行。该方法将在 ECIRS 部分详细说明，此处不再讨论。Bader 及其同事首先报道了顺行方法。这种方法包括在 1.6 毫米针 (4.8F) 中的组合集成光学和冲洗系统。该设备仅比标准 18G 针头（1.3 毫米）稍大。他们首先在 18 名患者中评估了这种光学针的性能。通过超声检查和透视扩张引导进入。4/15 的患者需要进行第二次穿刺，而一名患者的穿刺未能进入目标花萼。3/15 进入肾盏的患者，由于进入角度不合适，导丝无法进入另一个肾盏或输尿管。这种方法的优点是进入肾脏后，可以在扩张之前评估进入部位的适当性，并避免在进入不理想的情况下进行扩张。此外，在光学针的帮助下，由于可以直接查看针路径，因此可以在执行经皮通路时获得更多专业知识。

      尽管如此，临床研究的结果并未产生理想的结果，并且仅在 66% 的情况下获得了成功。这种方法的主要问题之一是引导方式是超声检查（或不太常见的透视检查），其固有的不足之处先前已描述。此外，只有在进入肾脏系统后才能评估进入的准确性，而不是在计划阶段。然而，这种方式有可能在进入期间确定可能的肾后结肠侵犯，因为可以对结肠进行目视检查[ 临床研究的结果并没有产生理想的结果，并且仅在 66% 的情况下获得了成功。这种方法的主要问题之一是引导方式是超声检查（或不太常见的透视检查），其固有的不足之处先前已描述。此外，只有在进入肾脏系统后才能评估进入的准确性，而不是在计划阶段。然而，这种方式有可能在进入期间确定可能的肾后结肠侵犯，因为可以对结肠进行目视检查[ 临床研究的结果并没有产生理想的结果，并且仅在 66% 的情况下获得了成功。这种方法的主要问题之一是引导方式是超声检查（或不太常见的透视检查），其固有的不足之处先前已描述。此外，只有在进入肾脏系统后才能评估进入的准确性，而不是在计划阶段。然而，这种方式有可能在进入期间确定可能的肾后结肠侵犯，因为可以对结肠进行目视检查[ 只有在进入肾脏系统后才能评估进入的准确性，而不是在计划阶段。然而，这种方式有可能在进入期间确定可能的肾后结肠侵犯，因为可以对结肠进行目视检查[ 只有在进入肾脏系统后才能评估进入的准确性，而不是在计划阶段。然而，这种方式有可能在进入期间确定可能的肾后结肠侵犯，因为可以对结肠进行目视检查[11 ]。为了增强基于透视的访问，该领域还探索了创新途径。新的基于辐射的技术使用肾脏和器官的 3D 重建来优化通路选择和避免器官损伤。它们将在下一节中讨论。

UroDyna-CT

前面描述的透视的缺点之一是它无法可视化软组织和透视图像的 2D 特性。3D软组织成像可以克服这些缺点。UroDyna-CT（Siemens Healthcare Solutions，Erlangen，德国）是一种带有锥形束成像的天花板安装透视装置 [ 9]。该装置在 8 秒内使用 240° 可旋转臂拍摄 396 张图像，然后重建肾脏和邻近器官的 3D 图像。选择适当的通路，并通过使用激光引导规划工具 (SyngoiGuide) 将激光十字投射到患者身体上，指示进入部位和角度。然后通过牛眼法获得通道，并通过额外的 0° 透视确定进入深度。这项技术最初在 12 名具有复杂穿刺的患者身上进行了评估，包括超声图像不清晰、怀疑肠道邻近肾脏或先前常规通路失败的患者。据报道辐射剂量非常高，中位数（范围）为 6113 (1081–7957) μGym 2. 九个 (75%) 穿刺成功。UroDyna-CT 成像持续时间为 8 秒，3D 图像重建在不到 2 分钟内完成，计划时间平均为 6 分钟（范围：4-15 分钟）。在 3 名患者中，穿刺不成功：在 2 例中，由于外渗导致可视化不足，在 1 例中，由于肾脏过度运动导致通路失败。在这些情况下，超声引导被用来建立通路。UroDyna-CT 可用于配备锥形束成像技术的手术室。UroDyna-CT 与陡峭的学习曲线相关，并且在相当大比例的患者 (25%) 中，访问失败。

UroDyna-CT 中的成像不是实时的，为了评估进针深度，需要常规透视。使用该技术可以调整和校正针路径。该技术的开发人员建议仅在复杂的访问案例或传统经皮访问方法失败的情况下使用它，其中包括一小部分 PCNL 病例。考虑到这一点并考虑到这项技术的陡峭学习曲线，似乎理想情况下，这种方法的使用应仅限于指定的转诊中心，以治疗选定的患者。

iPAD 辅助 PCNL

使用增强现实来可视化通路中器官的唯一方法是 iPAD 辅助穿刺法 [ 16 ]。手术顺序可分为术前阶段和术中阶段。在术前阶段，在手术的同一位置进行 CT 扫描，并在手术期间和吸气阶段结束时放置必要的垫子。五个不透射线的标记放置在患者身体上。MITK 软件可重建重要器官，如肾脏、肠道、结石和骨骼，如果需要，还可以重建其他重要器官，如肝脏和脾脏。如有必要，排泄图像用于重建盆腔系统和输尿管。重建的器官将半透明地显示在 iPAD 相机拍摄的患者身体图像上，并控制不透射线的标记。在术中阶段，患者被放置在手术台上的相同位置，并使用与术前成像期间相同的垫子。不透射线的标记被放置在它们之前的位置。然后 iPAD 用作摄像头和屏幕，信息通过 WLAN 中继到服务器，并创建可视化模型并显示在 iPAD 屏幕上。在麻醉团队的帮助下，肾脏得以稳定，并通过透视防止和确认其运动。访问是在灵感中进行的。这项技术已在一项纳入 22 名患者的临床试验中进行了评估，并将他们与 22 名年龄、性别、结石大小和位置相匹配的相似患者进行了比较。对照组结石体积较大；然而，研究人员没有对这种差异进行统计比较（312（36-2750）与 153（19-2856））。本研究结果显示，对照组的穿刺和透视时间比 iPAD 组短（2.14 ± 1. 穿刺时间为 22 对 6.17 ± 5.13 分钟 (P = 0.01)，放射时间为 52.5 (11-208) 对 378 (33-1100) (P < 0.01))。在研究的患者中，经皮肾脏通路没有失败，然而，在 iPAD 组中，3 名患者需要 3 或 4 次针刺尝试，而在对照组中，所有通路均通过 ≤2 次针刺尝试建立。作者报告了软件问题，导致 10 名患者的分段器官重叠不准确，因为这些患者的软件没有正确识别标记。其他 12 例患者的穿刺时间与对照组无差异。iPAD 技术正处于研发阶段，尤其是在软件方面。

iPAD 方法是唯一一种在图像上使用增强现实技术来重建通路中器官的技术。机器人技术仅使用增强现实来确定进入的位置和角度，并且不透露通路器官。该技术的一个主要问题是导致目标丢失的目标器官运动。在同一位置成像并在麻醉团队的帮助下固定呼吸被用来减轻器官运动，但是，这些策略并没有充分解决器官运动。最后一点是，iPAD 技术中显示的图像是基于解剖结构的 3D 重建的 2D 图像。也许在 3D 图像上构建穿孔会更好。明显地，器官重建不是实时的，并且是基于术前CT扫描的，并且访问校正的可能性很小。此外，在使用该技术时，并未显示出由于呼吸导致的肾脏变形。

其他基于辐射的方法

其他一些技术使用基于辐射的改进来优化肾脏通路。其中一项技术是 Sabre Source [ 17] 已在人体肾脏的模型模型中进行了检查。Sabre Source（Minrad International Inc.；纽约；美国）是安装在 c-ARM 上并通过十字准线指示访问位置和角度的实时图像引导。c-ARM 旋转用于牛眼通路技术，激光束显示肾通路的进入部位。在这种技术中，针准直器的背面有一个小孔，允许激光束进入。当针的位置和角度都合适时，针被发射的激光束点亮。然后使用定位器来稳定针头。在体模模型中，该技术与经皮肾通路的透视减少 70% 相关。这项技术在因呼吸而导致肾运动的患者中的表现需要在临床研究中进行评估。

北极星科技

Polaris ® 是一款红外相机，可检测各种仪器上的反射标记 [ 18 ]。在透视下，在 30°、0° 和 -30° 处拍摄了几张图像。然后将 c-ARM 移到一边，超声检查用于经皮通路。实时超声图像显示在超声监视器上，重建的虚拟 3D 图像显示在 Polaris 监视器上，显示透视图像上的通路。该技术也已在人体模型模型中进行了评估。迄今为止所讨论的技术，除了在肾脏通路期间使用透视法进行通路引导的光学技术外，还具有前面提到的透视法的缺点。近年来，超声引导下经皮肾穿刺技术的发展和各种超声引导技术被引入，包括改进超声技术（3D或4D）或将超声与包括磁导航在内的其他技术相结合。这些将在以下部分中讨论。

3D 超声检查

在 3D 超声检查中，从 2D 超声检查获得的并行图像由计算机接收，该计算机重建体积渲染图像或同时显示在计算机屏幕上的多平面图像。很少有关于 3D 超声检查性能的研究，似乎多平面图像在经皮通路方面优于体积渲染图像 。

输尿管镜多普勒超声

    在这项技术中，多普勒换能器安装在一根 120 厘米长、3F 宽的导管的尖端，该导管通过柔性输尿管镜进入肾脏。多普勒探头调查其杯中的肾血流量，以找到血流量最少的肾通路的最佳位置。该技术已在猪身上进行了评估，但需要在人类受试者中进一步研究。前面提到的超声波的问题之一是它的 2D 图像性质，并且针头导航到目标花萼是基于 2D 图像，它不如 3D 技术准确。最近在一些技术中研究了超声波与电磁导航的结合，接下来将讨论这些技术。

实时虚拟超声 (RVS)

在这项技术中，实时超声检查与 CT 和 MRI（通过磁导航）相结合，并产生体积定位图像。该技术已用于前列腺活检和局部治疗 [ 21 ]。对于经皮肾脏通路，电磁传感器安装在超声探头上，并生成 3D 图像，显示超声探头在形成的磁场中的位置和方向。然后软件在一个屏幕上并排显示超声图像和重建图像。对 15 名患者进行了这项技术的临床评估，并与 15 名接受常规超声引导肾脏通路的对照患者进行了比较。研究结果显示，RVS 组的针刺尝试频率和血红蛋白下降频率较低。此外，RVS 组未观察到 Clavien III 级并发症，而常规超声组为 3 例。该技术在将超声图像与 CT 同步方面的问题之一是肾脏运动。为了尽量减少这种担忧，CT 位置类似于操作位置（类似于 iPAD 技术），并且在呼气结束时执行访问。尽管如此，患者在术前 CT 扫描中接受了辐射，

SonixGPS

SonixGPS [ 22 ] 是一种采用时间导航技术的超声引导技术。在这项技术中，位置传感器安装在超声换能器上，并接入针头。该技术以前已用于神经阻滞和血管通路 。该技术的优点之一是即使针头不在超声计划中，也可以通过电磁 (EM) 导航跟踪针头轨迹，从而实现更准确的穿刺并减少邻近器官损伤的可能性。在一项针对 74 名患者（每组 37 名）的回顾性研究中，将该方法与传统的超声引导肾脏通路进行了比较。与 SonixGPS 组相比，对照组的肾积水严重程度更明显，使对照组更容易通过超声引导进行经皮肾脏通路的目标。尽管如此。SonixGPS 组的访问持续时间较短（6.62（2-13）对 11.53（4-26）分钟）。此外，SonixGPS 组首次进入成功率为 84% (31/37)，而传统超声组为 51% (19/37)。SonixGPS 组的出血报告较少（SonixGPS 中血红蛋白下降的中位数（范围）：13.79 (7-33)，而超声组为 20.97 (8-41)），并发症发生率也较低，因为在 25 例中未观察到并发症SonixGPS 组 37 例患者与传统超声组 15/37 例患者。这项研究的关键成功之一是成功地对 SonixGPS 组中的目标花萼进行了所有访问。成功率增加的原因之一是通过添加 EM 导航提高了定位的准确性，因此即使在超声图像中无法观察到针头时也可以建立访问。超声组 97 (8-41) 例），并发症发生率也较低，因为 SonixGPS 组 25/37 例患者未观察到并发症，而常规超声组为 15/37 例。这项研究的关键成功之一是成功地对 SonixGPS 组中的目标花萼进行了所有访问。成功率增加的原因之一是通过添加 EM 导航提高了定位的准确性，因此即使在超声图像中无法观察到针头时也可以建立访问。超声组 97 (8-41) 例），并发症发生率也较低，因为 SonixGPS 组 25/37 例患者未观察到并发症，而常规超声组为 15/37 例。这项研究的关键成功之一是成功地对 SonixGPS 组中的目标花萼进行了所有访问。成功率增加的原因之一是通过添加 EM 导航提高了定位的准确性，因此即使在超声图像中无法观察到针头时也可以建立访问。

在另一项研究中，SonixGPS 的首次进入成功率据报道高达 100%，这非常有趣。Chau 等人描述了与 SonixGPS 类似的技术。[ 24 ] 使用基于磁场的超声导航实时跟踪针轨迹到目标盏。针刺通过超声波徒手引导，没有使用针引导器，导致第一次进针的成功率为 83%。

电磁跟踪 (EMT)

在 SonixGPS 中使用电磁传感器的成功率非常高。此后，一些研究人员将重点放在了 EM 导航与经皮通路引导系统的集成上。其中一项创新是在目标花萼中使用 EM 传感器，从而在超声探头、针尖和目标盏中使用三个传感器，并且可能具有更高的 EM 导航精度。葡萄牙的一组研究人员评估了这项技术在实验室支架、动物模型以及人体临床试验中的性能。

支架实验室研究的结果 显示定位精度为 1.35 毫米，角度为 0.51°，这与其他研究中获得的定位（0.79-1.40 毫米）和角度（1.0-1.57°）的结果相似。还发现 2D 超声探头和模拟或数字输尿管镜不会扭曲 EM 导航，而 3D 和 4D 超声探头会对 EM 传感器的信号接收造成严重干扰。然后研究了 12 头猪的肾脏和输尿管通路的 EM 导航。所有 12 次肾脏穿刺均在 19 秒内成功完成，所有输尿管穿刺均在平均 51 秒内成功完成。最后，这项技术在 10 名肾盂结石患者中进行了评估。1.5-2 的骨盆结石患者经皮肾穿刺相对容易。包括 5 厘米，Guy 结石评分为 1 (90%) 或 2 (10%)。肥胖、双侧结石、孤立肾、慢性肾脏疾病或解剖异常的患者被排除在外。作者没有报告患者肾积水的严重程度，这是超声引导肾脏通路的一个重要考虑因素。必要的设备包括一个 EM 产生单元，两个传感器接口单元，可减少手术室中的 EM 干扰并将空间数据发送到计算机进行分析，18G 接入针和 1.1 mm 输尿管导管，两者均带有 Aurora EMT 传感器，其自由度为 5°提示和 3D 穿刺软件 [ 作者没有报告患者肾积水的严重程度，这是超声引导肾脏通路的一个重要考虑因素。必要的设备包括一个 EM 产生单元，两个传感器接口单元，可减少手术室中的 EM 干扰并将空间数据发送到计算机进行分析，18G 接入针和 1.1 mm 输尿管导管，两者均带有 Aurora EMT 传感器，它们的自由度为 5°提示和 3D 穿刺软件 [ 作者没有报告患者肾积水的严重程度，这是超声引导肾脏通路的一个重要考虑因素。必要的设备包括一个 EM 产生单元，两个传感器接口单元，可减少手术室中的 EM 干扰并将空间数据发送到计算机进行分析，18G 接入针和 1.1 mm 输尿管导管，两者均带有 Aurora EMT 传感器，其自由度为 5°提示和 3D 穿刺软件。患者被定位在改良的 Galdako-Valvidia 位置，并通过输尿管软镜将输尿管导管放置在目标盏的穹窿中。超声波用于确保通路中没有器官。实时超声和 EM 导航产生 3D 图像，以帮助将针头导航到目标花萼。通过视觉输尿管镜检查确认进针，必要时进行轻微修改。导丝插入和扩张和鞘进入的其他步骤由视觉内窥镜检查控制。对 10 名患者的研究结果显示中位（范围）访问时间为 20（15-35）秒。首次进入时所有访问均成功，无需透视。

该技术取得相当大成功的原因之一是 3D 软件对虚拟通路的说明，因此可以在进针之前评估进针轨迹到输尿管导管尖端的连续性。此外，在针插入和必要时进行修改后，可以连续投影进入路径。该技术的优点是没有辐射、针轨迹的实时 3D 图示、针入口和角度的实时确定及其修改、更容易学习、通过 EMT 传感器和输尿管镜进行连续监测以及在访问中进行轻微修改的可能性道，实时控制进入道的解剖变化，并在仰卧位进行手术，不会浪费时间来改变体位。

缺点包括由于缺乏 CT 检查和输尿管导管在装载石头时难以将输尿管导管引入目标花萼，因此无法对通路中的器官进行完美检查。还应该注意的是，这项临床研究是一项针对相对简单的经皮肾通路患者的有限临床研究。此外，超声检查困难的患者，包括肥胖且超声图像质量较差的患者，以及由于使用 EM 源发生器的结石距离较远而导致的 EM 导航精度较低的患者被排除在研究之外。此外，对于无法进行柔性输尿管镜检查的患者，可以使用其他基于 EM 的技术（如 SonixGPS）进行理想的治疗。

机器人

在经皮肾脏通路中使用机器人技术的研究可以追溯到二十年前。然而，目前还没有商业上可用的主从系统可用于肾脏通路，因此研究和开发对于改进机器人仪器是必要的。

二十年前，PACKY-RCM 机器人已经在人类受试者身上进行了评估。在针刺尝试和手动方法的访问持续时间方面没有观察到统计学上的显着差异。此外，在 13% 的案例中，机器人在六次针刺尝试后无法获得通路，并且使用手动方法建立肾通路，导致研究的机械臂中的经皮肾通路没有改善 。AccuBot 机器人已用于人体模型模型中的肾活检，从而相对于手动方法提高了访问时间和精度。然而，这项技术尚未在人体受试者中进行研究，并且相对于体模模型 [ 27 ]，肾脏运动可能会导致临床应用的显着差异。机器人目前的作用是腹腔镜辅助 PCNL，这显然可以由机器人代替传统的腹腔镜仪器执行 。该技术适用于无法通过腹膜后进入并且需要通过前腹壁（如盆腔肾）进行前部进入的肾脏。

经皮肾通路建立的不同方法的比较和结论

可以比较新型经皮肾脏通路方法的重要因素是精度、学习曲线、辐射剂量、成功率、发病率和成本。EMT 技术和 SonixGPS 与 100% 的成功相关，使它们成为有前途的技术。这些程序的高成功率是由于它们在 3D 图像中实时识别针和目标花萼，以及基于超声和 EMT 数据修改路径的可能性。光学方法 [ 15 ]的首次进入成功率为 73% ，UroDyna-CT [ 9 ] 为 58%，iPAD 技术为 64-68% [ 16 , 29 ]。其他技术的成功率也低于 EMT 和 Sonix GPS。

在学习曲线方面，EMT 和 Sonix GPS 比传统的透视或超声引导的 PCNL 更容易学习，因为除了超声引导之外，还可以通过实时 EMT 来控制针头，并且 3D 图像有助于改善针头的导航到目标花萼，误差更小，学习更容易。EMT 技术 [ 30 , 31 ]的学习曲线仅 12 例，远低于传统透视引导 PCNL [ 32 ] 的 40-60 例。UroDyna-CT 的学习曲线陡峭，如其相关部分所示。在 iPAD 辅助 PCNL 的情况下，与专家外科医生相比，在训外科医生的学习时间较短。关于辐射，SonixGPS 和 EMT 技术是无辐射技术。光学方法可以通过超声检查或透视来指导。UroDyna-CT 和 iPAD 辅助方法是基于辐射的技术。在一些新技术中，经皮肾通路需要在麻醉团队的帮助下进行呼吸固定。最近，在 PCNL 中使用脊髓麻醉有所增加，在一些中心，脊髓麻醉是 PCNL 的主要麻醉方式 。在这些患者中，呼吸固定需要患者配合，这可能不像麻醉团队控制呼吸那么容易。表11.1总结了最重要的新型经皮肾脏通路技术的比较。

表 11.1 获得经皮通路以执行 PCNL 的不同新技术的比较

技术

参考

优点

缺点