七氟醚复合麻醉与丙泊酚全凭静脉麻醉对老年患者腹腔镜手术PND

叶梦霞1 栾国凤2 杜晨2 田刚2

1荆州市中心医院麻醉科，荆州 434000；2十堰市人民医院麻醉科，十堰 442000

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(04):371-375.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210514⁃00521

基金项目 

临床试验注册：中国临床试验中心，ChiCTR2100047359

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

围手术期神经认知障碍（PND）是老年患者麻醉与手术后常见的并发症，临床表现细微多样，取决于被影响的特定认知区域，最常见的临床表现是记忆受损、信息处理能力下降、智力减退和焦虑，其给家庭和社会带来的负担和影响一直以来都是麻醉学临床研究的热点。有学者就不同全身麻醉方法对PND的影响进行研究，其结论仍具有争议性。

腹腔镜手术是一种新发展的微创手术方法，其切口及创伤小、患者术后疼痛轻、住院时间短，且治疗效果与开腹手术相当。目前研究发现，不同的普通外科手术术中使用腹腔镜对PND发生率无明显影响。 

1 资料与方法

1.1　病例选择及分组

选择十堰市人民医院普通外科于全麻下行择期腹腔镜手术的患者122例。

纳入标准：ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，年龄60~75岁，BMI 18~25 kg/m2，性别不限，能够独立完成术前各项认知功能测试。排除标准：合并神经精神系统疾病，沟通障碍，严重肝肾功能障碍，严重高血压、糖尿病及冠心病病史，嗜酒，滥用药物，术前简易精神状态检查（MMSE）评分<24分，近期服用免疫抑制剂，术后7 d内康复出院，因其他因素拒绝签署知情同意书。

按随机数字表法将122例患者分为2组（每组61例）：七氟醚复合麻醉组（S组）和丙泊酚全凭静脉麻醉组（P组），其中24例被剔除研究（更改手术及麻醉方式3例、手术当日取消手术9例、手术时间过长2例、术中生命体征波动过大4例、术后因各种原因失访6例），故最终两组各入组49例患者。

1.2　麻醉方法

两组患者均使用咪达唑仑0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15~0.20 mg/kg、舒芬太尼0.5~0.6 μg/kg行麻醉诱导，气管插管后行机械通气，FiO2 100%，维持PETCO2在35~45 mmHg。

两组患者术中麻醉维持均采用瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg‒1·min‒1与苯磺顺阿曲库铵0.05~0.10 mg·kg‒1·h‒1。S组持续吸入2.0%~3.5%七氟醚；P组靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度维持在3~6 mg/L。根据心率和血压调整瑞芬太尼输注速率，使BIS值维持在40~50。手术结束前15~30 min静脉使用地佐辛与阿扎司琼进行术后镇痛、镇吐。

术后患者入PACU，监测四个成串刺激，当患者出现两个反应或观察有自主呼吸时，给予肌松拮抗剂［新斯的明0.04~0.07 mg/kg（最大剂量5 mg），阿托品为新斯的明半量拮抗］拮抗肌松药物残留作用。

1.3　PND评估与诊断

于术前1 d及术后3、5、7、30 d行蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分评估患者认知功能。数据处理方式使用Z计分法，故另选择20例患者设为非手术对照组，所有非手术对照组患者患有外科疾病，选择保守治疗，这些对象与S组、P组纳入和排除标准相同，并接受相同的神经心理测试，试验期间接受意外手术的非手术对照组患者被排除在外。诊断PND方式为Ｚ计分法［Ｚ分=（术后测量值－术前测量值）/非手术对照组该项测验差值的标准差］，若Ｚ分≥1.96分，即可诊断发生了PND。

1.4　观察指标

记录两组患者术中情况（麻醉时间、手术时间、失血量、补液量、瑞芬太尼用量）及术后恢复情况（拔管时间、PACU停留时间、术后3 d VAS疼痛评分），记录两组患者插管前（T0）、插管后（T1）、手术结束（T2）及入PACU（T3）时的MAP、心率及术后3、5、7、30 d PND的发生率。 

2 结 果

2.1　两组患者一般情况比较

两组患者年龄、性别比、受教育程度、MMSE评分、MoCA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2　两组患者术中情况比较

两组患者手术时间、麻醉时间、失血量、补液量、瑞芬太尼用量比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.3　两组患者各时点心率、MAP比较

两组患者各时点心率、MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表2）。

2.4　两组患者术后恢复情况比较

与S组比较，P组拔管时间、PACU停留时间缩短（t=3.04，P=0.003；t=2.09，P=0.039），两组患者术后3 d VAS疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5　两组患者各时点PND发生率比较

与S组比较，P组术后3、5、7 d PND的发生率降低（χ2=4.91，P=0.027；χ2=4.36，P=0.037；χ2=5.02，P=0.025），但两组患者术后30 d PND的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

本研究选择60~75岁的老年患者，不仅可观察到较高的发病率，也能为老年患者围手术期麻醉管理提供参考。本研究选择同类型手术来探究不同麻醉方法对PND的影响。术中检测麻醉深度可能会影响术后认知功能，我们通过术中BIS监测，使麻醉深度保持一致，避免麻醉深度对研究结论产生干扰。本研究中，患者手术结束前15~30 min给予地佐辛进行镇痛，统计患者术后3 d VAS疼痛评分，避免术后疼痛对患者产生影响。本研究均衡了年龄、手术创伤、手术时间、血压、麻醉深度及术后疼痛对PND的影响，排除了其他危险因素，故两组患者不同全身麻醉方法对PND的影响具有可比性。

本研究选择MoCA评估患者认知功能。目前常用标准差法和Ｚ计分法来诊断PND。Ｚ计分法是国际推荐使用的综合评分方法，可降低多次评估所致的学习效应。

本研究发现，两组患者术后30 d PND的发生率差异无统计学意义，这可能与研究样本量较少有关，不能排除术后30 d内其他未知因素影响结果的可能性。

本研究发现，P组短期（术后3、5、7 d）PND的发生率低于S组，这可能与丙泊酚有关。丙泊酚对神经炎症有抑制作用，一项比较七氟醚和丙泊酚麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者术中内皮细胞功能影响的临床研究发现，丙泊酚麻醉能更好地维持血管内皮细胞结构稳定；而七氟醚可刺激神经炎症发生，引起氧化应激反应，使海马神经元凋亡增加及脑源性神经营养因子水平降低，出现学习记忆障碍并导致PND。这表明丙泊酚全凭静脉麻醉在降低老年患者短期PND发生率方面发挥重要作用。

本研究有一定局限性：

① 研究时间有限，本研究随访术后30 d的认知功能，但未在术后1年进行随访，缺乏长期认知功能随访。

② 本研究主要使用我国常用量表来评定认知功能，缺乏国际性。

③ 因随访时间及手术量的限制，本研究纳入样本量较小。

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