心脏术后患者早拔管不增加再插管的发生率@麻醉医生&ICU医生

择期心脏手术后早期拔管与术后再插管的关系：一项双机构研究

前言

尽管手术后重新插管是一种不常见的术后并发症，但它与病情结果恶化显著相关。在非心脏手术中，重新插管导致死亡率增加近 9 倍，成本增加 10 倍。研究发现高的ASA分级、功能状态差以及患有心肺疾病病史作为再插管的重要危险因素。在心脏手术中，考虑到与长期通气支持相关的并发症和成本增加，让患者在术后立即拔管或尽快安全拔管仍然是全国的常规做法。然而，与在手术室或到达重症监护病房 (ICU) 时拔管相比，让患者保留气管导管的做法是否会影响康复仍不清楚。2003 年的 Cochrane 评价发现，没有证据表明术后带管长达 8 小时和手术结束时拔管的患者的结局存在差异。

同时，与再插管相关的并发症让早期拔管策略的更加受关注。目前尚不清楚术后 6 小时内早期拔管是否与再插管风险增加有关。鉴于与再插管相关的并发症及经济负担，需要更好地识别有再插管风险的患者以及术后可立即拔管的患者。由于心脏手术患者被排除在该领域的大多数研究之外，现有再插管风险评分在接受心脏手术的患者中的有效性尚不清楚。因此，在本研究旨在阐述拔管时间与再插管风险之间的关联，并确定与再插管风险增加相关的特定患者和手术因素。

方法

病例筛选

本研究回顾性分析2002 年 1 月 1 日至 2015 年 6 月 30 日期间接受单独 CABG 和 AVR 的患者。排除了同时进行瓣膜 CABG 手术、多瓣膜手术、再次手术、紧急手术或同时进行其他主要心脏手术的病例，例如同时进行的主动脉手术。所有手术均在体外循环下进行。排除标准包括手术数据缺失或术后通气和再插管数据缺失的患者。纳入和排除标准的流程图如图 1 所示。

早期拔管定义为术后前 6 小时内拔管。再插管定义为初次拔管后住院期间术后30天内再次插管的患者，包括已在手术室拔管且需要再插管的患者。 

拔管时机 

一旦进行了初步的术后实验室检查和胸部 X 光检查，医生可自行决定停用镇静剂，并通过静脉注射阿片类药物、对乙酰氨基酚和酮咯酸来控制疼痛。通过转换为压力支持通气模式或使用自适应支持通气进行自主呼吸试验。一旦患者在最小压力支持下耐受 30 分钟通气 -支持通气或适应性支持通气，疼痛得到充分控制，引流量稳定，患者精神状态良好，患者拔管。

结果

一般情况 

两个队列的平均 EF 均在正常范围内：CABG 组为 52.9%，AVR组为 59.2%。两个队列中的患者NYHA 分类为 II。接受 CABG 的患者平均术后通气时间为 11 小时，中位数为 7.8 小时，112名患者术后重新插管，占队列的 1.7%。AVR 队列术后平均通气时间为 9.9 小时，中位数为 6 小时，44名患者术后重新插管，占队列的 1.5%。

（见表1 ） 

术后通气对再插管风险的影响

术后拔管时间与再插管风险之间的关系见表 2。拔管被分为三组术后 0~6 小时、6~12 小时和12~24 小时。对于该分析，排除了术后 24 小时以上拔管的患者，因为该队列代表 STS 数据字典中的“术后延长通气时间”。 CABG或AVR后 0~6 小时拔管与再插管无关。 CABG（图2，A）和 AVR（图2，B）后，术后机械通气时间与预测的再插管概率之间不存在关联，如图 2 所示。亚组的敏感性分析，包括 STS预测死亡率的最高和最低风险四分位数，以及最近 5 年和最长 5 年的病例，显示了相似的结果，早期拔管和术后再插管之间没有关联。 

再插管的风险因素

     CABG 后和 AVR 后重新插管的危险因素见表 3。在本研究分析中，术后机械通气的初始持续时间被建模为连续变量。经过多重比较调整后，年龄增加（CABG 中每增加 10 年或AVR每增加 10 年）和术后通气时间（CABG 后通气每增加 1 小时或AVR后通气增加 1 小时）与AVR 和CABG 术后再次插管的风险增加相关。在 AVR 队列中未发现其他重要的再插管预测因素。在 CABG 队列中，女性与再插管风险增加相关，而 EF 增加（每增加 10%）与再插管风险降低相关。

讨论

本研究发现，有1.7% 的患者在单独择期 CABG 后重新插管，1.5% 的患者在单独的择期 AVR 后重新插管。在最初 6 小时内拔管与再插管风险无关。研究还发现，高龄和长期机械通气与两个队列的再插管风险增加有关。

人们认识到早期拔管对减少包括谵妄在内的术后并发症的益处，导致术后逐渐减少通气时间。因此，基于手术室术后即刻拔管的超快心脏麻醉概念被引入临床实践。本研究中的再插管率在围手术期低至 0.02%，低于先前关于心脏手术患者术后前 30 天研究报告的 4.0%。这种差异可能源于几个相关因素，包括本研究仅集中于单独的 CABG 和 AVR。以前的研究支持单独的 CABG 是再插管风险最低的患者群体。虽然这一发现的原因仍然未知，但能够避免大心脏切口或主动脉切开术，通常较短的体外循环持续时间、不需要深低温停循环、心脏内没有明显的空气降低术后癫痫和中风的风险，可能会带来保护性的术后益处。

在评估目前拔管策略时，确定接受 AVR 或 CABG 的患者再插管风险较低是很重要的。大多数机构目前的做法是基于将患者在术后留在 ICU 拔管。相比之下，本研究总体再插管率低于先前报道的非心脏手术患者术后不常规插管，其中 30 天再插管率为 2.2%。早期拔管与 CABG 或 AVR 后再插管风险增加无关。最近在 ICU 人群中的研究进一步支持了快速撤机方案和使用短期自主呼吸试验的有效性。此外，术后延长镇静和通气可能会掩盖中风症状的识别，延迟潜在的干预或血运重建。这组单独的 CABG 和 AVR 患者的再插管率低于普通外科人群，这支持了快速通道途径的持续使用，并强调需要进一步研究快速撤机策略对临床的影响结果。

定义低风险患者对于在快速拔管路径中成功进行风险分层至关重要。本研究发现高龄是术后再插管的独立危险因素。年龄可作为再插管的危险因素，作为术前评估的一部分对潜在进行有针对性的术前风险评估和治疗。康复计划或其他改善术前功能状态的计划是降低术后再插管风险的潜在策略。

EF 与 CABG 手术后再插管风险降低相关，但在 AVR 后不相关。EF 是 CABG 手术后不良后果的一个众所周知的危险因素，之前的研究侧重于死亡率、术后急性肾损伤和心房颤动的增加。虽然之前的研究强调了增加的术后通气时间，本研究进一步强调了 EF 对CABG 后再插管风险的影响。

女性与 CABG 后重新插管的风险增加有关。这一发现支持了对 CABG 后性别差异的认识，据报道，女性的手术死亡率更高。有几个因素被认为是导致这种结果差异的原因，包括由于延迟识别导致的延迟转诊、较小的目标血管尺寸和减少了乳内移植物的使用。然而，这种死亡率性别差异的确切原因仍然未知。虽然无法确定研究中报告的关联的确切病因，但他们假设重新插管风险的增加可能反映了与增加女性手术死亡率和其他术后不良事件相关。

结论 

本研究中，超过 6,600 名接受单纯 CABG 手术的患者和2,900 名接受单纯 AVR手术的患者，CABG 术后前 30 天的再插管率为1.7%，AVR 后为 1.5%。早期拔管与再插管风险增加无关。未来的调查需要检查这些发现在其他心脏手术患者和医疗机构中是否一致，并帮助生成心脏手术后重新插管的预测模型。

文献来源：

Brovman EY, Tolis G, Hirji S, et al. Association Between Early Extubation and Postoperative Reintubation After Elective Cardiac Surgery: A Bi-institutional Study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022,36(5):1258-1264.

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