广东省人民医院罗建方主任、李捷主任团队完成高难度经颈动脉二叶瓣TAVR一例

术中照片

患者基本情况  

患者：70岁，男性

主诉： 反复气3年余，加重1月。

现病史：患者于3年前出现气促、胸闷，活动后加重，无伴晕厥，夜间可平躺，无伴端坐呼吸，偶有咳嗽、咳痰，无伴双下肢水肿，无伴胸痛，无伴恶、呕吐，于2年前患者上述症状加重，伴咳嗽，到外院就诊，TNT：47.61 pg/ml，脑利钠肽前体：9315 pg/ml，心脏超声提示二尖瓣中度返流，三尖瓣重度返流，主动脉瓣中度反流，胸部CT提示感染，予抗衰、抗凝、护胃、降压、抗感染等对症治疗后缓解，于1月余前上述症状再发加重，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，伴双下肢水肿，偶有咳痰，无伴头晕、头痛，到外院就诊，拟“慢性心功能不全急性加重，心脏瓣膜病”收住院，予抗心衰、护肾、降压、止咳化痰、抗凝、控制心室率等对症治疗后缓解，现为处理瓣膜问题来我院进步诊治，目前患者左下肢凹陷性水肿，右侧肢体乏力，偶有咳痰。近1月患者胃纳、精神、睡眠差，大小便如常，体重无显变化。

既往史：有右输尿管结石病史，慢性肾功能不全病史有高血压病史规律服用拜新同60mg qd，特拉唑嗪（泰乐）10mg gn，比索洛尔2.5mg qd降压；否认脑梗塞史；否认慢性肺气肿病史；否认风湿性心脏病史；否认冠心病史；否认心梗病史；有房颤病史4天前因鼻出血患者自行停用华法林钠3mg qd；否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史；否输血史；否认外伤史；有手术史曾行“腰椎间盘突出”外科手术史，“下肢骨髓炎手术史”；否认中毒史否认过敏史。

2022-3在外院检查：TNT47.61 pg/ml，脑利钠肽前体9315pg/ml

2022-3在外院检查：心脏超声查示二尖瓣中度返流，三尖瓣重度返流，主动脉瓣中度返流

入院诊断  

1. 1.心脏瓣膜病（主诊断）；

2. 2.主动脉瓣狭窄（重度）；

3. 3.主动脉瓣关闭不全；

4. 4.二尖瓣关闭不全（中度）；

5. 5.三尖瓣关闭不全（重度）；

6. 6.心房颤动；

7. 7.慢性心力衰竭；

8. 8.心功能III级；

9. 9.高血压3级（很高危）；

10. 10.慢性肾功能不全；

11. 11.输尿管结石（右侧）

术前超声

心脏超声查示： 

连续方程法AVA：0.79平方厘米，主动脉瓣返流彩束面积 7.0平方厘米

主动脉瓣病变，重度狭窄合并中度返流

中度二尖瓣返流

极重度三尖瓣返流

轻度肺高压

升主动脉瘤样扩张

超声提示  

双侧股动脉、腘动脉多发硬化斑块形成

右侧股总动脉几近闭塞

CT报告   

Annulus：29.0mm，LVOT：29.8mm，Asc.Ao：46.1mm，STJ：43.4mm

LCA：11.6mm，RCA：21.1mm

虚拟瓣环及左室流出道呈类直筒型结构，且可见钙化延伸

Type0型二叶瓣结构，瓣叶增厚，钙化集中于瓣叶游离缘，整体结构偏大

重度钙化，主要集中在左冠窦侧

左冠侧瓣叶高度高于左冠开口下缘

同轴性一般

升主动脉扩张

心室扩张

胸主动脉有一处折角，髂股动脉迂曲，右股几近闭塞

颈动脉内径尚可，升主动脉有斑块附着

手术策略  

难点分析

1.患者为大结构Type0二叶瓣，极重度钙化情况下对支架有较大的挤压力量，增加支架下滑的风险；

2.横位心，合并股入路情况欠佳选择颈动脉入路，系统整体同轴性差；

3.由于采用经颈动脉入路，对手术操作时间有较高要求。

制定策略

经罗建方主任团队分析严判，结合患者右股动脉闭塞的情况，拟以左颈动脉作为主入路，选用23mm球囊进行预扩，优选L29号VenusA-Valve瓣膜，采用VenusA-Plus输送系统进一步确保瓣膜的精准释放，瓣膜释放后结合超声及造影情况，时刻关注患者生命体征。

术中影像  

（1）主动脉根部造影

主动脉根部造影，左右冠显影、根部结构大、双侧瓣叶活动度相差较大

（2）球扩

23mm球囊预扩，少量返流，轻微腰征

（3、4）瓣膜定位，采用高位释放

（5）瓣膜释放过程

（6）瓣膜释放中造影

瓣膜释放至2/3时造影观察，左右冠显影、少量返流

（7）瓣膜完全释放后造影

瓣膜释放完毕

（8）瓣膜释放后造影，轻度返流，左右冠显影，支架腰部受挤压力量较大，效果可接受予以结束

（9）颈动脉造影