经皮肾镜取石术(3)：超声引导的 Mini-PCNL 穿刺的技术要点

超声引导的 Mini-PCNL 穿刺

  建立肾脏通路是经皮肾镜取石术 (PCNL) 成功的关键点之一。肾集合系统的穿刺可以通过超声、透视和两者的结合来引导。本章解释了使用超声进行肾脏通路的原则，例如穿刺计划、选择正确的收集系统通路、超声扫描仪的处理以及在超声引导下穿刺过程中可能出现的潜在缺陷。特别关注肾脏的正确解剖结构及其可能的变化，因为肾脏的通路总是根据特定的解剖结构单独建立。更远， PCNL 成功的关键点是建立肾脏通路。通过对肾脏集合系统进行准确和适当的穿刺来实现。一旦建立，该程序在无石率 (SFR) 和安全性方面的成功率可以显着提高。在 1970 年代首次描述了在 PCNL 中使用超声检查。从那时起，它的有效性、安全性和可行性得到了充分的文献数据证明。单独超声引导下的入路以及术中联合超声-透视引导下的入路具有穿刺更充分和入路相关并发症更少的优势。

  超声引导的通路，无石率与较低并发症发生率有较好的积极作用 。可以识别周围器官，并且附近消除了无意的器官损伤的风险。超声引导肾穿刺具有多种优点：实时、安全、经验丰富，适用于肾功能衰竭，无需使用肾毒性造影剂。对包括儿童、孕妇和操作人员在内的患者无辐射。对于经验丰富的外科医生 SFR，超声引导下的通路是安全的，并且在至少 20 次干预的学习曲线后安全性显着提高。在年轻外科医生的学习曲线中，超声引导下的通路被证明是安全和可行的 。因此，考虑到没有显着差异，有很多充分的理由将收集系统的穿刺作为外科医生自己干预期间的第一步，而不是像在某些国家很常见那样留给放射科医生在介入放射科医师或泌尿科医师之间取得成功。关于肾道扩张，很少有数据表明它可以通过超声引导安全地进行，与透视引导相比具有同等的疗效和安全性。仅超声引导穿刺的缺点可能是难以穿刺未扩张的集合系统，有时导丝甚至穿刺针本身的可视化效果不佳 。这个问题可以通过放置输尿管导管并在有或没有造影剂的情况下注射盐水溶液来解决。最新研究评估了超声造影在经皮肾镜取石术中用于非扩张肾脏的可行性，其有希望的结果需要进一步验证。

肾脏通路的超声原理

    可以在俯卧位和仰卧位安全地进行超声引导下的通路。进入肾脏集合系统的最安全通道是较长且后部的下盏，因为它距离皮肤最近，与周围器官等其他结构的干扰风险较小。在某些情况下，由于结石的位置，可能需要上极穿刺，也可以通过超声引导安全地进行。手术前计划的第一步是确定理想的目标肾盏并获得肾脏和结石的三维知识。了解肾脏的解剖位置很重要：它位于腰大肌前，第 12 胸椎和第 2/3 腰椎之间。两个肾脏都位于腹膜后，位于身体额平面后约 30° 处（图10.1和10.2）。始终根据特定的解剖结构单独建立对肾脏的访问。通常，肋骨或髂嵴限制了进入的空间。在这些情况下，该区域必须移动几度（尾部或头侧 10-20°）。理想的穿刺通过肾盏乳头的延伸（图10.1）。穿刺部位的方向被确定为尽可能从肾盏到皮肤。可以通过使用利尿剂来扩张肾盏 来促进该过程。超声必须在定义的穿刺平面内横向移动，直到进入肾盏直接指向扫描仪（图10.3）。电子生成的穿刺线（取决于所使用的设备）在针引导适配器的长轴上指示，有助于找到正确的穿刺线和角度。它旨在刺穿肾盏中心的无血管区。这是通过在预定义的穿刺平面上横向移动扫描仪头同时将扫描平面保持在预定义的穿刺平面内来实现的（图10.1）。图像将发生变化，直到入口盏直接指向扫描仪头（图10.4）。这是通过肾实质和肾盂到达肾盂的创伤最小且几乎无血管的路径。针引导适配器的使用不是强制性的，也可以进行徒手穿刺。使用针引导适配器可能对初学者有利，但必须考虑，由于不同的组织稠度，针可能会偏离预定路径。徒手穿刺可以更轻松地检测和校正针的方向。为了纠正针的方向，它必须移出肾脏，有时甚至移出皮肤。一旦确定了肾脏内的穿刺方向，就应该完成。可以通过超声跟踪针直到它到达肾盏。穿刺的成功可以通过尿液流过空心针的内部来验证。在那些结石完全填满目标盏的情况下，这个效果不会出现。然后穿刺的方向将直接瞄准结石。结石接触的触觉确认可用于确保针尖的最佳位置。超声检查还允许使用多普勒模式来可视化肾血管系统。它可以促进针刺，而不会对重要血管造成伤害。还有第一个数据表明，对比增强超声 (CEUS) 可能对未扩张肾脏的经皮肾镜取石术有价值，可提高可见性并促进选择合适的肾盏进行穿刺 。

图 10.1

确定穿刺部位和方向

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图 10.2

用于穿刺下花萼的 US 探针的定位

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图 10.3

进针方向

图 10.4

超声图：进针方向

超声透视联合引导通路技术

     关于和解释可用数据的最新现状，(Mini-)PCNL 经皮通路的理想成像技术似乎是超声检查和透视引导的结合，特别是对于更复杂的结石。虽然更简单的结石似乎可以通过单独的超声引导而完全没有辐射，但更复杂的结石治疗显示使用组合通道的更好结果 。联合方法提高了穿刺的准确性并减少了患者、外科医生和护士的辐射暴露。实际上，目标盏和穿刺平面、穿刺部位和穿刺方向的确定在目标盏的长轴上移动：最好的识别方法是透视。特别是，在透视套件中超声引导下的初始穿刺似乎是经皮肾镜取石术中经皮通路的最佳方式 。特别是对于在学习曲线期间没有经验的外科医生，组合访问肯定是在透视引导的帮助下可视化收集系统的额外保障。外科医生在任何方面的经验都是选择最佳经皮穿刺方式的基础。