专科手术麻醉之眼科手术麻醉——眼科常见手术的麻醉

第二节

眼科手术麻醉

二、眼科常见手术的麻醉

（一）斜视矫正术

斜视矫正术是常见的儿童眼科手术，与斜视有关的三个问题需要引起麻醉医生特别注意：恶性高热的风险、术后恶心呕吐的高发生率和术中发生OCR的可能。

1.斜视患者具有恶性高热的易患性，避免使用琥珀酰胆碱和氟烷可降低发生恶性高热的风险。术前应详细询问家族史，术中密切监测体温、呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide tension,PETCO2）和心率。

2.儿童斜视矫正术后的恶心呕吐发生率可高达48%~85%，为减少术后恶心呕吐发生率可考虑应用下列方法：使用最小有效剂量阿片类镇痛药；使用丙泊酚或强效挥发性麻醉剂维持麻醉；少用或避免使用氧化亚氮(nitrous oxide N2O)；麻醉期间使用5-HT3拮抗剂和地塞米松；术中轻柔操作等。

3.OCR  见前面OCR部分。

（二）眼外伤手术

1.眼穿透伤属于眼科急症，常合并饱胃，麻醉处理要点在于既要预防胃内容物误吸，又要预防IOP突然升高而导致的进一步眼损害甚至失明。如有可能最好早期应用H2受体拮抗剂，可以减少胃内容物，有助于减少误吸 。

2.快速麻醉诱导前可采取一些措施以减轻置入喉镜和气管插管时的心血管和IOP反应，例如诱导前3~5分钟静脉注射利多卡因（1.5mg/kg）和瑞芬太尼(0.25~1.0μg/kg)。虽然琥珀酰胆碱可引起IOP暂时性升高（IOP升高约10mmHg，持续4~6分钟），但升高程度远低于咳嗽、紧张、呕吐或麻醉诱导插管不当等引起的IOP急剧升高，所以除非有明确禁忌证（例如恶性高热敏感人群），琥珀酰胆碱对于此类患者仍是较好的选择。

3.在眼穿透伤手术全麻期间必须达到足够的麻醉深度和肌松，确保患者无体动或呛咳。

4.手术结束后需要患者完全清醒，保护性气道反射恢复后才可拔管。

（三）青光眼手术的麻醉

1.控制IOP，继续使用缩瞳眼药水，避免瞳孔扩大影响房水回流，防止任何引起急性IOP升高的因素，如呛咳、呕吐、急剧的血压和CVP升高等。

2.对于没有确诊或病情未控制的患者，麻醉中可诱发急性青光眼发作，并可产生严重并发症。

3.气管插管化肌松药，而不用琥珀酰胆碱。大多数麻醉性镇痛药、镇静药和麻醉药均可降低IOP，其程度与麻醉深度有关。

4. 预防低血压，避免使已经受损的视网膜进一步减少血供。

（四）玻璃体内气体注射手术

1.在视网膜复位术中，眼科医生有时会在玻璃体内注入一小气泡，通常使用六氟化硫（SF6）和八氟化三碳（C3F8）等惰性气体以支撑视网膜复位。

2.N2O可使小气泡迅速膨胀，增加IOP；停用N2O后，气体小泡快速缩小而失去其支撑作用，在全麻期间气泡体积快速而剧烈的变化可对手术结局造成不利影响。所以，对于计划在玻璃体内注射气体的手术应尽量避免使用N2O或至少在注射气体前20分钟停用N2O。

3.气泡可在眼内存留10~28天，因此对于所有在3~4星期内有玻璃体内气体注射史的患者，再次实施全身麻醉时均应避免使用N2O。

（五）眼科激光手术

激光技术现已成为广泛应用的手术医疗设备，在眼科主要用于角膜和视网膜手术。由于激光是具有潜在风险的技术，麻醉医师有必要了解激光手术的特点。

1.激光的物理

(1)激光是单色光；

(2)激光具有相干性，即激光束所有光子的电磁场在固定的位相同步震荡；

(3)同一方向的激光是平行的。

以上三个特点使激光可以产生高能光束，高效准确地穿过透镜将高能聚焦于小的靶点。

2.眼科常用激光介质临床使用不同类型的激光有不同的激光介质。

一些激光用气体介质，如CO2、氩、氪、氦、氖气体，通过气体放电进行激发。其他激光使用含有少量离子掺杂物的激光基质，掺杂物是真正产生激光的物质，常用的掺杂物包括铬、钕、钬。临床眼科常用激光行角膜手术和视网膜手术，激光介质通常为氟化氙、氯化氙、氟化氪、氯化氪、氟化氩等。

3.激光手术的优点

(1)可用于高度精确的显微手术；

(2)可聚焦到很小的目标区域；

(3)激光手术相对“无血”创面干燥，即使在凝血异常的情况下也能瞬间封闭小血管和淋巴管。

4.激光手术的缺点

(1)大气污染：激光使组织气化，产生烟雾和细小颗粒，其大小正适于空气传播和在肺泡内沉积。激光烟雾还可能有致突变、致畸作用，并可作为病毒感染的载体； (2)组织和管腔穿孔：激光能量可能意外击穿内脏或大血管； (3)栓塞：Nd:YAG激光可能导致静脉气体栓塞；

(4)能量异位传送：所有波长的医用激光均可经空气传播并在金属表面形成反射，意外打开激光控制开关可将损伤性激光束偏离手术部位或误伤同事的眼睛，还可能造成手术敷料单燃烧。

5.激光手术麻醉的注意事项

(1)眼保护：激光手术时手术室工作人员和患者的眼睛均应进行妥善防护手术室工作人员必须佩戴安全护目罩或特殊波长激光的专用眼镜，不适当的眼镜无防护功能。患者不接受手术的眼睛应该闭合，并用不透光的、盐水浸润的纱布或金属眼罩覆盖。除远红外CO2激光外的激光都产生能穿透玻璃的光束，激光操作时手术室的玻璃窗应遮挡，并在手术室设置专门的警示标识。

(2)施行激光手术的手术室需具备空气净化功能，以阻止烟雾播散；手术室工作人员最好使用特制的高效面罩(ProtectorⅡ，Anago，Fort Worth，TX)，但这种面罩湿润后效能降低，需及时更换。 

(3)手术过程中需维持足够的麻醉深度和肌松，确保患者无突然体动或呛咳，以避免激光意外损伤周围正常组织。   

摘自：《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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