老年健康工作不要“以治病为中心”

最近，媒体披露了一份省级老年健康工作的年度工作方案，提出要“加快构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护为一体的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系”。从当前中国社会的一般认识和相关部门的上级要求而言，这无疑是一个面面俱到的工作方案。但是，仔细阅读，却又感到不无遗憾：

其一，遗憾在于对健康概念的认识。在2016年的全国卫生与健康大会上，习主席就提出：要“树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。”为什么“十三五”开局之年习主席要在卫生健康界如此重要的一个会议上专门提出这样一个问题？“以人民健康为中心”与“以治病为中心”究竟有什么本质的区别？这恐怕就要从“什么是健康”说起。

世界卫生组织在1948年成立时给出的健康定义是：健康不仅仅是不生病或不衰弱，而且还是身体的、精神的和社会的完好状态。在这个定义中，世界卫生组织将“健康”表述为一个将没病没灾、身心健康和幸福美满整合为三位一体的组织系统，可以称之为“1＋1＋1＞3”的“整体健康观”。

但是，遗憾的是，在中国14亿人口中，可能大多数人迄今为止并不知道上述健康概念和整体健康观，而始终把“健康等于不生病”奉为圭臬。在80年代出版的《汉语词典》中，就将“健康”解释为“生理机能正常，没有缺陷和疾病”。现在离开“疾病”和“医疗”来谈论健康，社会大众甚或专家学者都可能会感到无所适从。所以，健康社会学很有针对性地提出：认为健康就是不得病，大多数人会很容易看出这个定义的薄弱之处，一个人可以不得病，却不能享受到彻底的、有益的、满意的人生。

健康社会学提出了认识健康的“积极视角”和“消极视角”。采用消极视角，政策分析的关注点只是医疗卫生服务的提供。采用积极视角，政策分析便成为更加广泛的研究领域，它包括了对影响个体及社区健康安泰的所有社会、经济、环境和政治过程。

1986年，世界卫生组织进一步澄清：健康是“日常生活的资源，而不是生活的目标。健康是一个强调社会资源和个人资源以及身体能力的积极的概念。”以上的澄清非常重要，当人们仅仅把健康乃至不生病当作生活的目标时，他们可能会因过于重视健康而消极对待生活以规避健康风险；而当人们把健康当作一种个人资源和社会资源以及个人能力时，健康对于个人和社会的积极意义，即身体的、精神的和社会的完好状态才能显示出来。只有这样，幸福才会是健康的题中应有之义。

其二，遗憾在于对健康老龄化的认识。同样在2016年，与上述健康概念相匹配，世界卫生组织以“功能发挥”为核心，提出了升级版的“健康老龄化”概念，即“发展和保持促进福祉的功能发挥、内在能力、老年人的社会照护需求和对照护者的支持”。

自此，世界卫生组织反复强调这样的价值判断：很多复杂的问题并不能通过狭隘地将老年人的健康定义为没有疾病的状态而解决。对于老年人而言，健康就是老年人能够发挥自身的功能以完成他们自认为重要的事情，而功能发挥又要取决于两个因素：一是个人能力，二是周边环境，老年人的功能发挥一定是这两个因素相互作用的结果。

关于个人能力，世界卫生组织列出了与内在能力下降相关的身体状况并排出了优先次序——行动能力丧失、营养不良、视力障碍、听力损失、认知能力下降、抑郁症状，并强调：传统方法侧重于医疗，但过于关注疾病往往会忽视听力、视觉、记忆、行动等方面的困难，以及其他常见的内在能力的损失。

关于环境因素，涉及到物质环境和人文环境两方面。前者关注的是所在社区的基础设施和资源，以及能够满足老年人需求的建筑环境，包括住房、交通和适老化改造。后者则关注“社会质量”，强调要促进包容、参与和个人发展。但在中国，常见的是注重物质、忽视人文；注重设施、忽视服务的认识误区。

或许有人会提出疑问，对于一个工作方案，为什么要提这么多“务虚”的理念问题。实际上，以上关于健康和健康老龄化的基本理念已经成为国际共识，也可以说是融入了中华文明在内的“人类命运共同体意识”。这些共识性的理念往往是政策的底蕴。众所周知，如果基础没打好，上面的建筑就会有隐患。限于篇幅，仅举几例说明之：

譬如“老年人健康管理”，其实主要说的却是与家庭医生签约，这到底是说健康管理还是医疗服务？世界卫生组织指出：老生涯可以分为三个阶段，其一，能力强而稳定的阶段；其二，能力衰退的阶段；其三，严重失能的阶段。健康管理的目标应该是：让处于第一阶段的老年人尽可能长期地保持其健康状态；让处于第二阶段的老年人逐渐从预防或治疗疾病转变为使疾病对个体总体功能的影响最小化；而处于第三阶段的老年人则已经与健康管理无缘，而是提供长期照护。

又如，“普及健康生活方式”，这在全世界都是一个难题。与生活方式相关的事物，大多知易行难。对于老年人，光靠宣传教育是很难达到“改变”的目的的。有效的办法是以健康社会工作者（或称健康指导师）对老人的日常行为和行动进行“督导”，以个案管理的方式进行干预，帮助他们逐渐改变这一辈子已经习惯了的某些非理性的生活方式。

实际上，这个方案偏重于医疗服务，“以治病为中心”的痕迹处处皆是。当然，这不是说方案不对，而是不足。总而言之，可以改进的空间很大，好在这只是一个年度方案。

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