婴幼儿乳糖不耐受的研究进展

婴幼儿腹泻是一个新手母亲最容易遇到的问题之一，已逐渐成为一个影响其生长发育及喂养等的主要问题。乳糖不耐受是一个导致婴幼儿腹泻的重要病因。婴幼儿以母乳或代乳品为主食，特别是未添加辅食的婴儿，无论母乳或代乳品中均含有丰富的乳糖。乳糖进入人体消化系统后，可被小肠黏膜上皮细胞刷状缘分泌的乳糖酶（lactase，LCT）分解成葡萄糖和半乳糖，两者通过主动转运被小肠黏膜细胞吸收，参与代谢。当肠道乳糖酶活性相对不足，摄入的乳糖含量超过了本身肠道乳糖酶能消化的负荷量，就可产生一系列的临床症状[1]。目前国内外对乳糖不耐受的诊断方法多种多样，但是对婴幼儿的检测方法不多，大部分通过饮食回避来治疗性诊断来判断，本文总结了婴幼儿乳糖不耐受的4大临床症状及国内外现开展的6大检测方法，以提高对婴幼儿乳糖不耐受的认识。

1临床表现

腹泻，是乳糖不耐受最常见的症状，当婴幼儿出现性状改变，如出现黄色稀水样便或者大便次数明显增多，排除感染性腹泻后，需考虑乳糖不耐受[2]。此类腹泻主要是由于未消化的乳糖在肠道中高渗引起的渗透性腹泻。特别是这2种情况下出现的腹泻：1、感染性腹泻后出现大便稀，特别是轮状病毒肠炎[3]，可导致小肠黏膜损伤，影响黏膜刷状缘的乳糖酶活性；2、抗生素相关性腹泻，现有研究发现，抗生素继发性腹泻中可伴有继发性乳糖不耐受[4]。

哭吵不安，是乳糖不耐受在婴幼儿期重要的表现之一，婴幼儿尚不会用语言表达，当出现肠绞痛症状时，常表现为哭吵不安或者持续性啼哭[5]。当小肠内乳糖酶缺乏时，乳糖不能完全消化而进入结肠，在结肠细菌β-半乳糖苷酶催化下水解为葡萄糖和半乳糖，后者通过 Leloir 途径转化为葡萄糖而进入糖酵解代谢途径，发酵终产物为 SCFA（乙酸、丙酸和丁酸）和气体（H2、CO2 和CH4）[6]。气体在结肠内积蓄会导致腹胀，引起肠绞痛，婴幼儿以哭吵为主要表现[7]。

肛门排气增多，也是乳糖不耐受的表现之一。临床上经常会遇到，肛门排气增多的婴幼儿，每次排气可伴有少许大便排出，给家长在婴幼儿护理增加难度。此类症状主要是婴幼儿胃肠道尚未发育完全，摄入过多的奶量，部分也可因乳糖消化不良引起。

体重不增，少部分婴幼儿因乳糖不耐受，出现慢性腹泻，婴幼儿处于生长代谢旺盛期，需要大量的营养物质，慢性腹泻导致长时间营养流失[8，9]，由此可出现体重不增。

2乳糖不耐受检测方法

2.1尿半乳糖检测法  主要利用半乳糖氧化酶法检测尿液中半乳糖含量来间接判断乳糖酶的活性。乳糖进入肠道内，被乳糖酶分解成葡萄糖及半乳糖，两者吸收入血后，少部分半乳糖可经尿排出，而血中半乳糖浓度仅为尿液中的1/10倍。收集饮奶后1-2小时内的尿液，用过滤装置纯化尿液。将过滤后尿液与半乳糖标准液滴入含有半乳糖氧化酶的反应装置中，半乳糖在半乳糖氧化酶的其作用下生成H2O2和己二醛糖，与3，5-二氯-2-羟基苯磺酸氧化可呈现红色，在一定浓度范围内红色深度与半乳糖浓度成正比[10]。实验判断标准：根据测试标本的样品孔呈色与标准孔呈色比较，定性判断乳糖酶缺乏情况，如较标准孔色浅为阳性，表示乳糖酶缺乏；与标准孔颜色一致，表示乳糖酶非缺乏[10]。

2.2大便PH值测定  乳糖在小肠内不能完全吸收时，在结肠中被分解成有机酸，随粪便排出，致大便成酸性，PH试纸测PH值低于5.5提示乳糖酶缺乏[11]，检测方法简单且价格便宜。但在实际过程中较难留取婴儿新鲜粪便标本及粪液（多渗入尿片中）[12]，且粪便本身颜色易会影响判读结果。同时母乳具有高乳糖及低钙低磷特点，本身即可刺激厌氧菌增殖分解乳糖而产生有机酸，致大便成酸性[11]，影响检测结果。

2.3乳糖耐量试验  在空腹情况下给摄入负荷量的乳糖（2g/kg体重或50g/m2 体表面积），出现乳糖不耐受症状，如腹泻、腹痛及呕吐等；或通过检测血糖浓度来判断乳糖吸收情况，若在负荷剂量下血糖浓度最大升高量 <1.44mmol/L(26mg/dL)，就可诊断为乳糖酶缺乏；但乳糖耐量试验不够精确，胰腺对碳水化合物摄入的反应亦可导致血糖浓度增加，有假阳性的可能[12]。

2.4肠道活检  通过纤维肠镜取小肠粘膜组织做活检，检测乳糖酶活性，准确性高，可作为检测乳糖酶活性的金标准，同时可通过活检肠道黏膜发现潜在问题，如寄生虫感染、息肉等，从而采取恰当治疗[12]。

2.5氢呼气试验  当乳糖酶缺乏时，乳糖未在小肠内分解吸收，进入在结肠后可被结肠菌群的β-半乳糖苷酶分解成葡萄糖和半乳糖，后者通过糖酵解最终分解成短链脂肪酸（short-chain fatty acids，SCFA）及各种气体（H2、CO2 和 CH4），气体通过肠黏膜吸收进入血液从肺部排除[13]。正常状态下人体不产生氢气，通过摄入负荷量的乳糖（婴幼儿10ml/kg奶粉或足量母乳；成人20g乳糖），每隔30min检测氢呼气浓度来诊断乳糖酶缺乏，具有较高敏感性[14]。

2.6基因检测  通过对患儿筛查乳糖酶基因常见多态位点来早期诊断乳糖酶缺乏是目前的一个研究热点。乳糖酶基因位于2号染色体长臂，包括17个外显子，共1927个氨基酸组成[1]。乳糖酶基因多态性在乳糖代谢中起重要的调节作用，部分多态位点通过转录增强子增强乳糖酶启动子活性来保持乳糖酶的持续活性[15，16]，现已发现与“-13910T/-22018A、-13915G、-13913C、-13907G、-14010C、-13910C/T、-13908T、-22018A、-13838G/A、-13906T/A、-13908C/T”等基因位点有关[17-21]。乳糖酶基因的多态性具有明显的种族性、地域性及复杂性[22]，通过基因诊断乳糖酶缺乏需有待进一步研究。

小结

乳糖不耐受的治疗相对简单，多通过饮食回避、外用乳糖酶及调节肠道菌群等治疗方法，效果一般尚可。乳糖不耐受的诊治难点主要在于从腹泻婴幼儿中发现它，且部分学者认为乳糖不耐受是生理性腹泻的一种，往往会轻视它，而部分乳糖不耐受可造成患儿的不适，增加家属的焦虑心情，也增加家庭的负担。因此，正确的认识乳糖不耐受，对临床医师及家属而言是十分重要的。

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