依托咪酯在妇科门诊手术中的临床应用

   当前麻醉实践中，依托咪酯已经成为最常用静脉麻醉药物之一，应用领域也更加广泛。依托咪酯的初始分布半衰期为2.7min，再分布半衰期29min，清除半衰期为2.9h~5.3h，肝摄取率为0.5±0.9。因此，肝功能障碍不会影响单次诱导剂量依托咪酯的苏醒过程。依托咪酯0.3mg/kg单次静脉注射后血浆清除的时程如下图所示，手术时产生催眠所需药物浓度为300~500ng/ml，血浆浓度低于225ng/ml时通常可清醒（图1）。

图1 依托咪酯单次静脉注射后的血浆清除时程过程

在第5版《现代麻醉学》中，依托咪酯属于快速起效的静脉麻醉药，主要用于麻醉诱导和短小手术的麻醉维持。依托咪酯可用于麻醉维持，根据依托咪酯的药代动力学特点，持续输注下，随着输注时间的延长，时量相关半衰期并不显著增加，故停药后可较快清醒。

目前，将依托咪酯用于短时镇静大多采用单次静脉给药，剂量为0.2~0.4mg/kg。如果需要进行短效持给药，负荷剂量为10分钟内15~25ug/(kg·min)，然后以2.5~7.5ug/(kg·min)剂量输注，苏醒前10分钟停止给药。第5版《现代麻醉学》明确写到：“利用其呼吸循环影响轻微的优点，有将依托咪酯用于无痛胃肠镜、人工流产、各种介入治疗等各类有创检查或治疗的镇静，效果良好。”

本文着重就依托咪酯在妇科门诊手术中的应用进行综述，主要包括无痛取卵术、人工流产术、宫腔镜检查等短时操作中的应用。

依托咪酯在无痛人流中的应用

早在2013年，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科的研究者便探索进行了一项安全性和有效性的随机双盲临床试验，以探讨依托咪酯和丙泊酚麻醉方案在妊娠早期人工流产术中的应用，研究刊发于Contraception杂志。该研究纳入240名拟行人工流产术的妊娠早期女性，设计六种不同的麻醉方案，包括三组（每组n=40）丙泊酚：P组（单独使用2mg/kg丙泊酚）、PF组（2mg/kg丙泊酚）+1ug/kg芬太尼），PMF组（2mg/kg丙泊酚+1ug/kg 芬太尼+0.02 mg/kg咪达唑仑）和三组（每组n=40）依托咪酯：E组（单独使用依托咪酯0.2mg/kg）、EF组（0.2mg/kg依托咪酯+1ug/kg芬太尼）和EMF组（0.2mg/kg依托咪酯+1ug/kg芬太尼+0.02 mg/kg咪达唑仑）。主要观察指标包括脉搏氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）和心率。恢复时间和副作用作为次要结果。结果表明，诱导期间，丙泊酚三组的SpO2和MAP均显著下降，且明显低于依托咪酯组。PF组患者睁眼和根据指令动作的平均恢复时间明显短于P组和PMF组，而依托咪酯三组之间没有显著差异。与依托咪酯组相比，丙泊酚组患者注射痛发生率显著升高，而肌阵挛评分和术后恶心呕吐评分较低。此外，EMF组的肌阵挛评分以及恶心和呕吐评分低于E组和EF 组。本研究的结果表明，依托咪酯比丙泊酚用于妊娠早期人工流产术更安全；使用较低剂量的依托咪酯并辅以芬太尼和咪达唑仑，可以减少肌阵挛和术后恶心和呕吐等不良反应。

来自温州医科大学附属第一医院的研究者，比较采用丙泊酚或依托咪酯进行无痛人流的患者在麻醉苏醒后的心理状态与药物安全性。该研究选取102例行无痛人流的患者，根据随机数字表分为对照组和试验组，各51例。对照组患者在手术过程中静脉注射丙泊酚注射液2 mg/kg进行麻醉，试验组患者静脉注射依托咪酯脂肪乳注射液0.2 mg/kg进行麻醉。通过正性负性情绪量表(PANAS)评定麻醉前与苏醒后患者心理状态的变化，观察并比较两组患者麻醉前及麻醉后1、2、3、5 min心率(HR)、血压(BP)、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SpO2)的变化，并比较两组患者的麻醉效果和不良反应。结果表明，依托咪酯组患者苏醒后正性情绪得分升高不明显。两组患者恶心、呕吐、头昏等不良反应发生率相当，但丙泊酚组患者的梦幻率(39.2%)明显高于依托咪酯组(11.8%)，差异有统计学意义。该研究结论提示，丙泊酚与依托咪酯对患者呼吸和循环系统均具有较好的稳定性，丙泊酚组患者的心理状态较优，但依托咪酯的安全性较好。

那么，将依托咪酯和丙泊酚联合(EP混合液)用于此类手术，是否可发挥更佳效果呢？2020年，来自四川省人民医院麻醉科的研究者探讨了瑞芬太尼联合依托咪酯和丙泊酚在无痛人工流产麻醉中的应用。该研究纳入ASAⅠ~Ⅱ级自愿接受无痛人流的早孕女性300例，随机分为丙泊酚组(P组)、依托咪酯组(E组)和依托咪酯混合丙泊酚组(EP组)，记录每组麻醉前(T0)、麻醉后1 min(T1)、操作开始后1min(T2)和术后1 min(T3)的MAP、HR、SpO2；记录整个过程注射痛、肌阵挛、恶心呕吐等不良事件发生情况；分别对妇产科医生和患者本人进行麻醉效果满意度的评定。结果表明，在T0和T3，3组患者MAP、HR、SpO2对比差异无统计学意义(P>0.05)，T1和T2，E组和EP组患者的MAP、HR、SpO2均高于P组(P<0.05)；P组患者在注射痛、术中低血压和心动过缓发生率方面要高于E组和EP组(P<0.05)，E组患者在肌阵挛发生率方面要高于P组和EP组(P<0.05)。3组患者术中体动，追加药物，恶心呕吐，低氧饱和度发生率方面，差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉效果满意度方面，妇产科医生对P组和EP组的满意度较高(P<0.05)，患者本人对E组和EP组的满意度更高(P<0.05)。该研究表明，单次静脉注射瑞芬太尼复合EP混合液用于无痛人流麻醉，可提高术中循环呼吸稳定性，减少注射痛和肌阵挛，还可提高医患满意度，值得临床进一步推广应用。

在该研究中，EP混合液为1:2混合，即依托咪酯20mg 10ml与丙泊酚200mg 20ml混合。具体使用方法为按照0.15ml/kg静脉注射，待患者入睡、睫毛反射消失后即可开始手术操作。操作中如出现体动影响手术进程，可追加EP混合液2~3ml。

依托咪酯在无痛取卵术、宫腔镜检查中的应用

一项发表于《中华全科医学》的研究，报道了不同剂量依托咪酯复合瑞芬太尼用于经阴道无痛取卵术的效果。研究纳入90例行阴道穿刺取卵患者并随机分为3组，每组30例(n=30)。A组：依托咪酯0.1 mg/kg；B组依托咪酯0.15 mg/kg；C组依托咪酯0.2 mg/kg。待患者睫毛反射消失、意识消失后开始手术，术中患者保留自主呼吸，严密监测生命体征的变化，术中发生体动反应或者皱眉时，追加依托咪酯诱导量的1/5～1/3来加深麻醉。当血压低于基础血压30％或心率低于50次/分时分别给予麻黄碱或阿托品处理，当血氧低于90％时给予托下颌、面罩加压给氧或人工辅助呼吸，以保证呼吸道通畅。记录给药前(T0)、给药后5 min(T1)、手术结束时(T2)、患者清醒时(T3)的MAP、HR和SpO2变化，同时进行麻醉效果评定，并对麻醉相关不良反应进行比较。结果表明，3组患者在T0、T1、T2和T3各时间的MAP、HR和SpO2的差异无统计学意义(P＞0.05)，麻醉效果评价B组和C组评定为优的例数明显多于A组(P＜0.05)。C组患者呼吸抑制、恶心呕吐、肌阵挛均高于A组和B组(P＜0.05)，而宫缩痛的发生率差异均无统计学意义(P＞0.05)。该研究提示，依托咪酯0.15 mg/kg复合瑞芬太尼1μg/kg用于经阴道穿刺取卵在达到满意麻醉效果的同时不良反应发生率也较低。

2019年，来自郑州大学第三附属医院麻醉科的研究者在《河南医学研究》报道了依托咪酯联合丙泊酚在无痛取卵术中的应用效果。该研究随机抽取自愿接受取卵术的60例患者，以随机数表法分为观察组和对照组，观察组接受依托咪酯联合丙泊酚麻醉，对照组以单一丙泊酚麻醉，比较两组患者的血流动力学监测结果、麻醉效果以及不良反应发生情况。结果表明，观察组患者术后苏醒时间、手术时间、术中追加丙泊酚用量、术后30 min VAS评分、术后总不良反应发生率与对照组比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。结论提示，依托咪酯联合丙泊酚能够增强麻醉效果，降低手术不良反应的发生率。

2019年刊发于《临床麻醉学杂志》的一项临床研究，则探讨了复合羟考酮时老年患者无痛宫腔镜检查依托咪酯的半数有效剂量。该研究选择34例2017年8至11月行宫腔镜检查的老年患者，年龄66～74岁，体重45～58 kg，ASAⅡ 或 Ⅲ级。静脉给予0.06 mg/kg羟考酮，2 min后给予依托咪酯，患者意识消失后行宫腔镜检查。采用Dixon's up-and-down法计算依托咪酯的ED50。设定依托咪酯0.2 mg/kg为初始剂量，如果检查中出现皱眉或体动反应，下一患者增加剂量，反之降低剂量，相邻剂量比为1:1.2。采用概率单位法计算依托咪酯ED50及其95％可信区间(CI)。结果表明，复合羟考酮时老年患者无痛宫腔镜检查依托咪酯ED50为0.21 mg/kg(95％CI 0.18～0.25 mg/kg)。该研究提示，复合羟考酮时老年患者无痛宫腔镜检查依托咪酯的ED50为0.21 mg/kg。换言之，辅用羟考酮时可进一步减少依托咪酯用量并保证临床疗效。

来自西安交通大学医学院第二附属医院麻醉科的研究者，探讨了不同剂量依托咪酯联合芬太尼对宫腔镜短小手术静脉全麻及术后苏醒的影响。50例患者随机分为两组，芬太尼联合依托咪酯0.2mg/kg组（A组）和芬太尼联合依托咪酯0.4mg/kg组（B组）。观察患者意识及睡眠、睫毛反射和肢体活动以及呼吸状况。采用OAA/S评分，比较两组患者达到无痛耐受手术程度所需要的时间、手术清醒时间及定向力恢复时间和两组患者手术中5min时SpO2、HR、BP、RR波动情况。结果表明，50例患者均安静入睡状态下完成手术，术后适时苏醒。B组患者达到无痛界值时间小于 A组患者，苏醒时间高于A组患者，A组和B组患者定向力恢复时间无显著统计学差异。结论表明，使用依托咪酯和芬太尼进行宫腔镜短小手术的的静脉全麻是安全的，增加依托咪酯的用量会使患者迅速到达手术要求的无痛阈值，但术后苏醒时间也相应延长。

综合前述文献，依托咪酯可安全应用于妇科门诊手术尤其是经阴道相关操作的镇静。值得注意的是，配伍应用小剂量的阿片类药物可有效减少依托咪酯的用量。此外，将依托咪酯与丙泊酚联合应用，可发挥二者各自优点，使麻醉或镇静过程更为平稳，在保障此类操作中大有可为，值得进一步临床探索和研究推广。

参考文献：

Wu J, Yao S, Wu Z, et al. A comparison of anesthetic regimens using etomidate and propofol in patients undergoing first-trimester abortions: double-blind, randomized clinical trial of safety and efficacy. Contraception. 2013;87(1):55-62.

南忠庆, 张明晓. 丙泊酚与依托咪酯无痛人流患者麻醉苏醒后的心理状态与药物安全性比较. 中国药房, 2015, 26(4):3684-6.

杨鸿源,蔺杰,白耀武,等. 不同剂量依托咪酯复合瑞芬太尼用于无痛取卵术麻醉的临床观察. 中华全科医学,2015,13(5):737-9.

闵卫翔, 张鹏, 王瑜,等. 瑞芬太尼联合依托咪酯和丙泊酚在无痛人工流产麻醉中的应用. 重庆医科大学学报, 2020, 45(5):693-6.

连红梅,姬乐婷,姜丽华. 依托咪酯联合丙泊酚在无痛取卵术中的应用效果. 河南医学研究,2019,28(16):2959-60.

张于,王泽广,黄凡,等. 复合羟考酮时老年患者无痛宫腔镜检查依托咪酯的半数有效剂量. 临床麻醉学杂志,2019,35(5):448-50.

张会娟,张勇,许凤,等. 不同剂量依托咪酯联合芬太尼对宫腔镜短小手术静脉全麻及术后苏醒的影响. 陕西医学杂志,2014(7):845-6

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