气管插管全身麻醉行剖宫产时产妇插管困难概率和危险因素

目前，对产科气管插管困难和插管失败发生率的估算差异较大，分别为0.3%~3.3%和0~0.4%，均比普通外科患者发生插管困难和插管失败的概率高几倍。然而，关于产科困难气道相关的参考文献较老，且多为美国以外国家或地区以及较小研究中心的数据。随着椎管内麻醉的增加以及可视喉镜的普及，孕产妇插管困难的发生率正在降低。因此，本研究拟通过收集美国多个医疗中心的剖宫产记录，统计接受气管插管全身麻醉剖宫产的孕产妇插管困难和失败的概率，并阐明插管困难的危险因素，还根据是否为剖宫产全麻妇女特有的因素进行分层分析。研究结果发表于2022年5月Anesthesiology杂志。

方法

本研究是多中心围手术期结局组织数据库的一项多中心、回顾性、观察性队列研究。多中心围手术期结局组织是成立于2008年的由多个医疗机构组成的联盟，共享医疗数据以促进对围手术期结局的调查。本研究对象包括2004年2月6日至2019年1月11日在45个隶属于多中心围手术期结局组织的医疗机构内接受全麻剖宫产的15~44岁的孕妇。

主要结果包括产科插管困难和失败的频率。潜在插管困难病例是通过自动搜索数据库的以下关键信息：标记气管插管困难，直接或可视频喉镜检查Cormack-Lehane分级≥3级，尝试插管3次及以上，使用纤维支气管镜，放置喉罩，建立外科气道，使用神经肌肉阻滞剂而没有气管插管记录，任何使用直接喉镜或可视喉镜检查但没有气管内插管记录。所有潜在插管困难的病例都由两名研究者独立审查。在最后的人工复查中，纳入插管困难的标准如下：喉镜检查困难(直接或可视频喉镜检查Cormack-Lehane分级≥3级)，尝试插管3次及以上，喉镜检查失败后使用纤支镜，声门上气道抢救或建立外科气道。插管失败为尝试插管后仍未成功放置气管内导管，使用面罩通气或放置声门上气道。

结果    

本研究共收集14537例全身麻醉剖宫产数据，其中1236例为计算机筛选的潜在插管困难，经人工复核确定插管困难为295例，插管困难率为2.03% (95% CI, 1.81~2.27)；插管失败18例，插管失败率为0.12% (95% CI, 0.08~0.20)。87.8%的插管困难为喉镜检查困难(直接或可视频喉镜检查Cormack-Lehane分级≥3级)；68.5%的病例仅因喉镜检查困难即被归类于插管困难；16.3%的病例需要3次或3次以上插管尝试；11.5%的病例在使用声门上气道后成功插管；2.4%的病例在使用纤支镜辅助后成功插管。18例插管失败的患者中，全部通过放置声门上气道后抢救成功。1例患者尝试纤支镜失败后，通过外科气道抢救成功。1例插管困难的产妇发生心搏骤停，行心肺复苏后恢复自主循环。  

体重指数升高与插管困难几率增加密切相关。与BMI小于25kg/m2的产妇相比，BMI为25~39.9kg/m2的产妇插管困难的优势比为1.55 (95% CI, 0.88~2.73)，BMI大于40kg/m2的产妇插管困难的优势比为2.71 (95% CI, 1.53~4.8)。与Mallampati为I或II分的产妇相比，Mallampati为III分的优势比为2.37 (95% CI, 1.72~3.27)，Mallampati为IV分的优势比为4.6 (95% CI, 2.61~8.2)。此外，舌骨到颏部距离小(小于3指)、张口受限(小于3cm)和颈椎活动受限均与插管困难的风险增加有关。

与插管困难相关的危险因素如下：年龄35或以上(OR, 1.65; 95% CI 1.23~2.21)，年龄40及以上(OR, 2.17; 95% CI 1.34~3.51)，BMI≥40kg/m2(OR, 2.02; 95% CI 1.12~3.63)，ASA评分IV级(OR, 1.65; 95% CI 0.93~2.92)，Mallampati评分III分(OR, 2.05; 95% CI 1.46~2.86)，Mallampati评分IV分(OR, 3.79; 95% CI 2.10~6.9) (表1) 。

表1 产科患者特征与插管困难概率的相关性  

图1为插管困难的发生率，并按危险因素进行分层，1066例产妇有相关危险因素的完整记录。随着危险因素的增加，插管困难的概率也增加。存在1个危险因素时，插管困难率为0.8% (95% CI, 0.3~2.2)，有2个危险因素时，插管困难率为1.0% (95% CI, 0.3~2.8)，有3个危险因素时，插管困难率为3.7% (95% CI, 1.8~7.4)，有4个危险因素时，插管困难率为3.8%(95% CI, 1.3~10.6)，有5个及以上危险因素时，插管困难率为8.8% (95% CI, 3.0~23.0)。 

图1 插管困难的频率与危险因素的分层分析。  

结论

   在这项多中心、回顾性、观察性队列研究中，作者检索超过14000例全身麻醉下剖宫产孕产妇发现，其气管插管困难发生率为2.03%，气管插管失败率为0.12%。气管插管的危险因素多为非产科相关因素，包括肥胖、Mallampati得分为III或IV分、舌骨到颏部距离小、张口受限和颈椎活动受限等。  

麻醉新知的述评

      正如文章结论所提到的，作者检索   14000多   例全身麻醉下剖宫产产妇的气管插管困难发生率和插管失败率，分别为1: 49   和1: 808   。这些数据与此前的已发表文献数据范围基本一致。大多数插管困难的病例均属喉镜显露困难，定义为Cormack–Lehane 气道评级为   III级或IV级   者。18%的插管困难病例需要3~ 4 次喉镜尝试。12 %的病例通过声门上气道获得急救。  

该研究是基于电子病历的回顾性研究，因此有一定的可能并非每一例困难气管插管的识别都被记录。作者也指出，一些气道相关的检查项目（甲颏距离短小、下颌前伸受限、颈部解剖改变、颈椎活动度受限等）的评估达到65%的数据缺失。另有一些病例标注为插管困难，但理由缺失或者没有达到作者设定的标准，因此未被列入研究对象，可能导致插管困难发生率比实际要偏低。此外尽管Mallamoati评分在整个孕期是进展性增高的，但每一例产妇均只有一次评级，操作者也存在差异，故存在评分误差。

尽管存在一些不足，但此项大样本量研究结果表明，在接受剖宫产全身麻醉的产妇中，插管困难仍然是一个值得关注的问题，尤其是在已确定存在如高体重指数和气道解剖异常等插管困难风险因素的一部分患者中，更应加以注意。其麻醉计划应考虑尽量减少气道被干预的风险。尽管目前视频喉镜的应用和椎管内麻醉比例在增加，剖宫产术中接受全身麻醉的产妇的气道问题仍然存在，医护人员应认识到插管困难的可能性，以及相关风险因素增加导致的插管困难概率的增加。对合适的患者进行彻底评估和早期硬膜外镇痛可能有助于减少高危患者的插管需求。

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