健康科普 | 一文读懂放疗性肺损伤

来源：抗癌杂志 

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作者：许新颜 陈佳艳 复旦大学附属肿瘤医院放疗科 

指导专家：樊旼

1.放射性肺损伤的发生机制    

其实，放疗对于肺部的损伤往往着眼于一个“靶标”——目前已经广泛达成共识的是：「血管内皮细胞」和「肺泡Ⅱ型上皮细胞」是射线造成肺组织损伤的主要靶细胞。

1. 肺部接收单次照射14 Gy后几分钟至数小时，即可在电镜下发现「Ⅱ型肺泡上皮细胞」的即刻损伤。

2. 在放射后的5 天内，即有「血管内皮细胞」死亡形成基底膜剥脱区域，进一步造成血管腔被碎屑、血栓堵塞。

3. 照射后3～6个月中，肺泡壁硬化，「血管内皮细胞」损伤进一步加重并伴数量减少, 纤维化出现。

4. 照射6个月后，最主要的特点是肺泡隔内弹力纤维形成、胶原蛋白沉着并进行性增厚等，即所谓的“肺纤维化”。

此外，机体免疫介导发生的淋巴细胞肺泡炎或细胞因子在肺损伤发生、发展中也起到一定作用，同时有学者证实了MAP激酶信号通路在放射性肺损伤中起重要的作用。

2.影响放射性肺损伤的因素    

放疗技术  立体定向放疗由于精准度更高、照射区更局限，能够进一步减少放射性肺损伤的发生率。

治疗手段  如在放疗同期使用化疗，亦会增加放射性肺损伤发生的概率以及严重程度。

患者因素  如患者肺部同时合并慢性肺疾患或其他疾病，可使放射性肺损伤发病率增高；老年人、未成年者人及对放射线敏感的人群发生放射性肺炎的风险更高；放疗中及放疗后合并呼吸系统感染、吸烟也可诱发放射性肺损伤。

3.放射性肺损伤的临床表现    

急性放射性肺损伤一般发生于放射治疗后的1～3个月。慢性放射性肺损伤多出现在放射治疗后的3～6个月，当然也有特例。

这两个过程既可以是因果关系，也可以互相独立。“放射性肺炎”和“放射性肺纤维化”分别指损伤的急性期和慢性期。

急性肺损伤，常表现为放射性肺炎：

• 患者会出现刺激性干咳的症状，症状会持续数周或数月。

• 若并发感染可出现痰多、胸闷、气急、心慌、乏力、胸痛、发热，甚至出现明显呼吸困难和紫绀。

• 有时患者并无呼吸道症状，但通过影像学检查可发现肺部的炎性改变，临床症状与影像学改变程度不相符，也是放射性肺损伤的一个重要特征。

• 此外，还可有胸膜反应与渗出性胸膜炎、广泛肺部炎症等表现。

急性期症状在2～3个月消退，但患者易发生呼吸道感染，每次感染持续时间较长者易加重肺部病变，然后逐渐表现为慢性肺纤维化、慢性肺心病及呼吸衰竭等，即慢性肺损伤。

  4.   以“防”为先，综合施治     

放射性肺损伤的所有防治策略中，预防最为重要。  

患者在放疗期间，应严格戒烟、严格预防感冒，有肺部感染症状者应尽可能使感染得到控制后再行放疗，或于放疗的同时给予抗感染治疗。

此外，应适度应用放射保护剂，同时在治疗期间及治疗结束后4个月内密切观察肺部症状、体征及体温变化等。

对于已发生放射性肺损伤的患者，灵活把握“无为之治”和“有为疗法”的尺度，对于 轻度患者 而言：

• 仅有影像学表现而无临床症状的轻症放射性肺损伤患者，可不予特别的治疗，密切观察且随访为主。

• 轻度症状的放射性肺损伤可给予相应的对症治疗，如使用止咳剂、化痰剂及非甾体类消炎药，适当限制体力活动、加强营养支持为组织修复提供充分能量等。

但 症状较重者 则应及时采取积极的综合治疗措施以减轻患者痛苦、阻止症状进一步恶化，临床上主要处理包括：

• 糖皮质激素 糖皮质激素是目前治疗放射性肺损伤，最常用而有效的药物。若症状和胸部影像明显好转，并且症状稳定1周以上，可开始逐步减量。

• 控制感染 放射性肺炎是一种「淋巴细胞性肺泡炎」。若临床考虑合并感染，建议行病原学检查，根据抗生素使用原则采用针对常见病原菌的抗菌药物；若细菌或真菌培养证实伴有感染，根据药敏结果调整抗生素。

5.日常护理小贴士    

放射性肺损伤大多发生在放疗以后的1～2个月，但其出现的临床症状可能相对较早：

1. 一旦在放疗中出现呼吸道症状或高热，而无其他原因可解释时，可及时复查胸部CT，一旦明确，立即停止放疗；

2. 应注意观察患者的呼吸次数及深浅情况，如患者出现口唇发绀，呼吸困难，立即采用半卧位，给予氧气吸入；

3. 注意体温变化，对于体温轻、中度上升者采用不同降温措施；

4. 注意咳嗽变化和伴随症状，对有痰不易咳出者，可轻拍背部，由下往上帮助排痰；

5. 保持室内清洁，空气清新，温度和湿度适宜；

6. 注意定时更换衣服、床单、被褥；

7. 保持口腔清洁，增加抗病能力，预防交叉感染；

8. 吸烟者一定要戒烟；

9. 注意保暖，避免感染。

总而言之，放射性肺损伤作为胸部放疗的常见损伤之一，长久以来对患者的生存质量及疾病预后带来了诸多挑战，但放射性肺损伤也绝非很多人眼中的“洪水猛兽”。

放疗计划的优化、疾病预防意识的提高和治疗水平的进步，定会帮助更多的患者与医生一起共同预防、合理应对这一并发症的发生。 

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