【文献翻译】围手术期护理策略在老年患者外科手术中的应用

摘要：

随着老年人口的稳步增加，越来越多的老年患者需要手术治疗。由于生理功能下降、器官衰竭，老年患者常伴有慢性疾病、老年综合征等临床问题。因此，老年患者的围手术期护理更为复杂，需要综合考虑临床问题，例如患者的术前状态，手术风险，以及术后生活质量和预期寿命，并通过跨学科团队的参与进行综合评估，提供全面、个体化的持续护理和治疗，以达到更好的疗效 。       

本文就老年患者的围手术期护理进行综述，包括术前评估和护理，术中管理和术后护理 。

1.术前评估及护理对策

1.1.一般健康评估

老年人的生理功能和抗压能力有所下降。因此，老年患者的术前评估必不可少。一般健康状况的评估内容包括表现状况、营养状况和虚弱。最重要的指标是表现状况。

1.1.1

表现状况评估

表现状况即：通过患者的体力来确定患者的总体健康状况和对治疗的耐受性。

1.1.2

营养状况评估

老年人营养不良往往会导致手术耐受性下降，增加手术风险和并发症发生率。老年患者应根据老年营养风险指数（GNRI）和营养风险筛查2002（NRS2002）进行术前营养评估。

1.1.3

虚弱评估

虚弱是老年人身体机能逐渐减弱的一种特殊状态，表现为生理机能下降导致的脆弱性增加和应激能力下降。

1.2.精神状态评估

1.2.1

认知功能评估

老年患者认知功能的下降会导致术后并发症的发生率和死亡率的增加。术前有认知障碍的老年患者术后谵妄发生率较高，住院时间较长。因此，应重视老年患者术前认知功能的评估。

1.2.2

焦虑/抑郁评估

术前焦虑/抑郁可导致术后疼痛加重、认知障碍、并发症增加和死亡，还与术后长期生活质量下降有关。因此，有必要在术前评估老年患者的焦虑/抑郁状况。非精神科医生可以根据焦虑和抑郁量表对老年患者进行评估。对于有问题的患者，要积极采取相关干预措施。

1.2.3

谵妄评估

谵妄是一种急性暂时性脑功能障碍，以注意力不集中、意识水平改变和认知功能障碍为特征，常见于老年患者。谵妄通常会导致一系列不良临床结果，包括严重的术后并发症、住院时间延长、康复延迟、身体和认知功能下降，甚至死亡

1.3.伴发基础疾病的术前准备

1.3.1 心血管疾病护理   心血管事件是最危险的术后并发症之一。急诊手术和大中型手术操作容易诱发和加重各种心脏事件。   术前心电图提示有心绞痛或心肌供血不足的患者应使用极化液体治疗一周以上，并酌情使用血管扩张剂。高血压患者应保持血压接近正常范围。频发室性早搏的患者应使用利多卡因、美西律等抗心律失常药物，并遵从改善冠状动脉灌注和增加心肌供氧的治疗     。   1.3.2

呼吸系统疾病护理

患有呼吸系统疾病的老年患者越来越多。手术前至少2周应禁烟，急性和慢性肺部感染必须彻底控制。患者应接受有效的抗生素治疗，并在手术前3-5天进行体位引流，以将痰量限制在最低水平，应该练习深呼吸和咳嗽，并接受胸部治疗以改善肺部通气。

1.3.3

脑血管疾病护理

脑卒中的危险因素包括外周血管疾病、高血压、房颤、年龄>70岁的老年患者、手术类型（颈动脉内膜切除术后脑卒中发生率最高）。有脑中风或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者应进行脑部计算机断层扫描（CT）、颈动脉多普勒超声和血管造影，以确定病因并排除颅内出血或硬膜下血肿。

1.3.4

血液和内分泌疾病护理

应对所有接受外科手术的老年患者进行血栓栓塞、出血和感染风险评估，并采取相应措施预防这些情况。医生应该确保重度贫血患者的贫血在手术前得到纠正。糖尿病患者应与内分泌科医生和外科医生密切合作，术前1周定期自测血糖，及时调整降糖药物，使血糖稳定在轻度高水平，即在6.7mmol/L-10.0mmoll之间。

1.4.药物管理

老年患者经常同时服用多种药物。术前应对这些药物进行验证和合理调整。对于定期服用的心脑血管药物，如无特殊情况，围手术期除抗凝和抗血小板药物外，一般无需停用其中任何一种。

1.5.推迟或取消手术

为保证手术患者的安全，一些全身状况不佳或合并重要器官功能障碍的患者，医师会推迟或取消手术，这也说明了术前充分准备和沟通的重要性。

2.术中管理策略

2.1.麻醉策略

老年人对药物的耐受性和需求降低，对中枢抑制药物特别敏感，如全麻药、镇静催眠药和阿片类镇痛药。此外，老年人的应激能力较差，自主神经系统的调节能力不强。老年人无法承受手术创伤带来的强烈刺激。手术可能会导致血压不稳定，甚至会出现突然向恶性方向进展的意外或并存疾病。

2.2.手术方法的选择策略

可根据患者自身情况、病情进展程度、操作者的技术，选择腹腔镜手术、机器人辅助手术或开腹手术。手术者应根据自身技术水平，本着减少手术创伤、减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症的原则，选择最合适的手术方式。

2.3.液体管理

术中液体治疗的目的是维持有效的循环血量和水电解质平衡。由于体液与体重之比显著下降、血管硬化、体液平衡调节不良、术前禁食饮酒等原因，多数患者术前血容量绝对或相对不足。

2.4.低氧血症的预防

围手术期的氧气供需平衡直接影响患者的预后和生存。老年人在手术过程中由于各种因素常发生低氧血症，不仅延长了麻醉恢复时间，还容易诱发心肌缺血、心律失常、神经功能障碍、术后感染。

2.5.体温保护

术中保温很重要。老年患者皮肤薄，自我调节体温的能力差。他们在手术前往往处于低温的临界状态。术中低体温可引起凝血功能异常，增加伤口出血和代谢性酸中毒的风险。

3.术后护理策略

3.1.术后疼痛和认知功能障碍的护理

老年患者对阿片类药物更敏感，容易导致认知功能障碍和血液动力学障碍，还容易抑制呼吸系统。此外，老年患者术后过度镇静可诱发谵妄，延迟恢复，并引起肺部并发症。

3.2.预防恶心和呕吐

术后恶心和呕吐（PONV）的危险因素包括年龄（<50岁）、女性、不吸烟状态、运动病史、PONV病史和术后服用阿片类药物。

3.3.术后肺功能护理

呼吸功能不全和低氧血症是老年患者术后早期死亡的重要原因。 术后呼吸系统护理措施包括： 

(1)  

术后不宜过早拔除气管导管。拔管应在患者自然完全清醒，能对叫唤有反应，停氧5-10min无异常时进行。拔管后患者应接受面罩吸氧。

(2)  

在患者意识清醒、血压平稳时，采用半卧位，有利于肺部气体交换和痰液排出，防止穿透性肺炎和肺水肿的发生。

(3)  

宜定时给病人翻身，拍打其背部，并协助其咳嗽、咳痰。

3.4.术后营养支持和功能锻炼

老年患者手术后经常不能正常进食，需要肠内或肠外营养的概念，护理人员应鼓励患者尽早下床活动，这有助于呼吸、运动、消化等多个系统功能的恢复。早期活动对预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成也有积极作用。如果很难早期活动，病人应该在床上进行体育锻炼，尽可能保持身体机能。

3.5.预防跌倒（包括从床上跌倒）

老年患者手术后的功能状态比手术前差，加之对医院环境相对不熟悉，因此，他们很容易跌倒。为预防跌倒，老年患者早下床时，医护人员应密切注意。

3.6.出院后护理

出院后护理体现了整体医疗的连续性，老年患者术后长期处于脆弱状态，这种状况也称为出院后综合征。这一阶段容易发生各种不良临床事件，如跌倒、感染、慢性病急性加重、营养不良、机能下降等。因此，全面而持续的护理和治疗，如康复、营养等，可以帮助恢复最佳术后功能，避免住院治疗。

患者出院时，应叮嘱其保留详细的出院总结，如有问题及时与负责的医护人员沟通。医务人员应向患者和护理人员提供相关教育。

（聊城市第二人民医院 张美红 翻译）

（北大医学部  王智帆 审核校对）

文献来源：

Lyu D. Y., Shuang W. B.Application of a perioperative nursing strategy in the surgical treatment ofelderly patients: a narrative review[J]. Frontiers of Nursing, 2022, 9(1):9.

打赏