北京协和医院麻醉科诊疗常规：专科手术麻醉之眼科手术麻醉——眼科手术麻醉的一般问题

— 第二节 —

眼科手术麻醉

一、眼科手术麻醉的一般问题

（一）眼压（intraocular pressure，IOP）

眼科手术要求在整个围术期都要控制好IOP，IOP的控制通常可影响手术的成败。正常IOP为12～20mmHg，每日可上下波动2～3mmHg，体位改变可影响1～6mmHg。IOP最重要的影响因素是房水动力学、脉络膜血容量、中心静脉压（central venous pressure，CVP）和眼外肌张力。

（1）增加IOP的因素包括：高血压、高二氧化碳血症、喉镜刺激、气管内插管、呕吐、咳嗽，以及琥珀酰胆碱、氯胺酮、扩瞳药等药物作用。

（2）降低IOP的因素包括：过度通气、低温、中枢神经系统抑制药、神经节阻滞药、大多数麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药、非去极化肌松药以及甘露醇等药物作用。

（二）眼心反射（oculocardiac reflex，OCR）

1．OCR是三叉神经－迷走神经反射，其传入途径是从眶内容物到睫状神经节，到三叉神经的眼支至第四脑室附近的三叉神经感觉核，传出支通过迷走神经到达心脏。

2．诱发因素  

眼球疼痛、牵拉眼肌、压迫眼球、眼部区域阻滞等均可引起OCR，表现为心动过缓、房室传导阻滞、室性异位心律或心搏骤停。OCR常发生于儿童的斜视矫正术，但在各年龄段患者的各种手术中都可能发生，如视网膜手术、白内障摘除等。OCR的发生率与刺激强度和类型有关，刺激越急、强度越大则越容易发生；持续和反复的刺激可以使OCR减弱。

3．预防和治疗 

各种预防措施是否有效尚存争议，例如静脉或术前肌注抗胆碱药物、球后阻滞和加深麻醉深度等。治疗OCR的措施如下：立即提醒术者暂停手术操作；保证足够的通气、氧合和麻醉深度；若心律失常持续存在，可静脉注射阿托品7～10μg／kg；对于顽固性发作可在眼肌附近注射局麻药进行治疗。

（三）眼科用药对全身的影响

眼药水可通过鼻泪管黏膜和切开的充血结膜被迅速吸收，其吸收速度介于静脉注射与皮下注射之间，虽然量少，但由于浓度较高，故可产生全身效应。

1．去氧肾上腺素  

去氧肾上腺素滴眼液能引起严重高血压、心律失常、头痛、震颤和心肌缺血，儿童和老年患者出现局部用药毒性反应的危险更高。1滴10％的去氧肾上腺素药水可含4mg去氧肾上腺素，所以一般推荐使用2.5％的溶液。

2．肾上腺素  

1滴2％的肾上腺素眼药水含0.8mg肾上腺素，局部应用可引起高血压和室性心律失常。

3．噻吗洛尔  

非选择性β－肾上腺素能受体阻滞剂，通过抑制房水生成降低IOP，可用于治疗青光眼。对全身的影响包括心动过缓、低血压、充血性心衰并加重哮喘和重症肌无力。

4．二乙氧磷酰硫胆碱  

是治疗青光眼的一种不可逆的胆碱酯酶抑制剂，局部应用后可降低血浆胆碱酯酶活性，随后使用琥珀酰胆碱可使其肌肉松弛作用延长，对酯类局部麻醉药代谢的抑制可使患者易于发生局麻药中毒。二乙氧磷酰硫胆碱的作用时间很长，停药后3～7周胆碱酯酶活性才能恢复正常。

5．乙酰胆碱  

用于白内障手术后缩瞳。其全身影响包括心动过缓、低血压、支气管痉挛、支气管分泌物和唾液增加。

6．环喷托酯  

可用于扩瞳，具有中枢神经系统毒性，如定向障碍、构音障碍、癫痫等。对儿童推荐应用低浓度溶液（0.5％）。

7．东莨菪碱  

用于扩瞳，在幼儿和老年患者可引起定向障碍和幻觉。

8．可卡因  

可卡因阻滞神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取，通常产生拟交感作用。滴眼后极低血浆浓度就可产生严重心动过缓，因此在眼科手术不再推荐应用可卡因进行表面阻滞。但在泪囊鼻腔吻合时，可用于表面麻醉和收缩血管。

（四）术前评估和准备

眼科手术患者中，老年人和小儿占相当高的比例。老年患者常合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化和慢性阻塞性呼吸系统疾病等。而小儿常可能合并先天性疾病，眼部异常只是其诸多系统功能异常的表现之一。麻醉医生术前应详细了解病情，并取得患者的配合和信任。

（五）麻醉选择

大部分眼科手术可在局部浸润麻醉、表面麻醉和神经阻滞麻醉下进行。但对施行眼科显微手术和复杂的内眼手术、小儿以及患有慢性自发性咳嗽、帕金森病、阿尔茨海默病、幽闭恐惧症等的患者最好选择全身麻醉。 

摘自：《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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