间质性肺疾病的诊断思路

哮喘、COPD等疾病的诊断和治疗对呼吸科医生来说已是轻车熟路，除了这些常见病之外，间质性疾病在呼吸科病房不断涌现，但此类疾病影像学变化多端，不同的疾病可以出现相似或几乎相同的影像学表现，很多医生对此类疾病常常感觉到无从下手，成了日常工作中经常遇到的一个难点。

什么是间质性肺疾病？

间质性肺疾病（ILD）是一组主要累计肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。随着时间的推移，人们逐渐认识到没有单独的肺实质或肺间质疾病，当疾病进展，两者很快相互影响，既有肺实质病理变化又有肺间质改变，故近年来已逐渐被弥漫性实质性肺疾病（DPLD）所代替。

肺间质由位于肺泡之间的组织所组成，包括：肺泡壁、结缔组织、毛细血管及淋巴管等。

肺实质指的主要是肺泡上皮和肺泡腔。

ILD/DPLD≠肺间质纤维化

DPLD是一大类疾病的总称，据目前统计，共由200多种异质性疾病组成。很多人一提到间质性肺疾病就想到特发性肺间质纤维化（IPF），IPF只是特发性间质性肺炎（IIL）的一种，而IIL是DPLD的一个子分类。如图所示：

基于上述概念，根据是否可追溯到已知原因将DPLD分为病因明确和病因未明确。

1、已知原因的DPLD

2、病因未明的DPLD

由此可见，DPLD的病因数不胜数，但为方便诊断和记忆，我们可根据其特点，将其归为八大类，在临床诊治过程中头脑中要时刻谨记有无这八大类疾病可能。

根据高分辨率CT（HRCT）表现使诊断局限化

IPF在临床上是较为常见的一种疾病，我们首先根据HRCT的结果可以排除或考虑是否为IPF.普通间质性肺炎（UIP）是IPF患者的特征性组织病理学表现，近年来许多研究证实HRCT诊断UIP的准确性可达到90%~100% ,故新指南首次提出可将UIP的HRCT特征性表现作为诊断IPF的独立手段。其表现可分为典型、可能及不符合，具体如下：

1、典型UIP表现：

1）以胸膜下和肺基底部为主；

2）网格状阴影；

3）蜂窝伴有或不伴有牵拉性支气管扩张；

4）缺少列表中不符合UIP的表现。

满足全部4条即考虑诊断为UIP。

2、可能为UIP：

1）胸膜下，基底部为主；

2）网格状阴影；

3）缺少不符合UIP的表现；

满足全部3条考虑可能为UIP。

3、不符合UIP：

1）病变主要分布于上、中肺；

2）病变主要沿支气管血管束分布；

3）广泛的磨玻璃样影（范围超过网格影）；

4）大量微结节（双侧，上肺分布为主）；

5）散在的囊泡影（多发，双侧，远离蜂窝肺区域）；

6）弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧、三叶或多肺叶受累）；

7）支气管肺段/肺叶实变。

7条中有任意一条即可排除UIP。

若患者HRCT结果考虑为典型UIP，结合相应的临床特点，即可诊断为IPF；若根据CT表现即可排除IPF，可根据患者的HRCT表现，进一步诊断。下表为间质性肺疾病常见的一些HRCT特点，可根据患者所具有的特点，缩小诊断范围。

追问病史、结合临床、协助诊断

因DPLD的临床表现各样，特异性不高，患者均可表现为进行性呼吸困难，血气分析提示I型呼吸衰竭，肺功能提示限制性通气功能障碍等。但仍有些疾病具有其特异的临床表现和体征，并可通过追溯病史确立诊断。所以临床上的诊断若遇到瓶颈，一定要重视追问病史和查体的重要性。有时和病人坐下来聊聊天，不经意间就会找到对诊断帮助极大的信息。

1、提示为DPLD的关键病史

1）间质性肺疾病的症状：呼吸困难，咳嗽（常为干咳）。

2）非特异性症状：发热，乏力，体重减轻。

3）反流性疾病症状。

4）吞咽困难（结缔组织病相关间质性肺疾病）。

5）关节疼痛，晨僵，眼睛或口腔发干，皮肤改变，雷诺氏现象，光敏性症状（结缔组织病相关间质性肺疾病）。

6）神经系统症状，皮疹（结节病，结缔组织病相关间质性肺疾病）。

7）眼部症状（结缔组织病相关间质性肺疾病，结节病）。

8）家庭史。

9）既往史：如自身免疫性疾病，炎症性肠病，和肾脏疾病（如肉芽肿性小血管炎）。

10）相关风险暴露：包括药物（如呋喃妥因、博莱霉素、氨甲喋呤），职业（如金属、木材、或石棉工人），和环境（如鸟类）暴露。

11）患者的个人特征：包括其年龄，性别，及吸烟状况等。

2、DPLD的关键体征

1）双肺底部吸气末的爆裂音（纤维化）。

2）吸气性哮鸣音（过敏性肺炎）。

3）杵状指。

4）胸腔积液（结缔组织病，淋巴管平滑肌瘤病，结节病）。

5）肺动脉高血压（特别是结缔组织病）：可见肺动脉（A）和肺静脉（V）波动，三尖瓣或肺动脉瓣返流杂音，外周水肿。

6）关节炎（结缔组织病，结节病）。

7）皮肤体征：结节性红斑（结节病），雷诺现象/指端硬化/毛细血管扩张症（系统性硬皮病）。

8）淋巴结肿大和肝脾肿大（结节病）。

9）神经系统体征（结节病，血管炎，结缔组织病）。

10）眼部体征（结节病，结缔组织病）。

3、了解可引起肺毒性的药物

1）治疗类风湿性疾病的药物：氨甲喋呤（即使是长期用药者，也可以在其剂量或剂型改变后发生肺毒性反应），金制剂， 来氟米特，柳氮磺胺吡啶，青霉胺。

2）化疗药物：博莱霉素，苯丁酸氮芥，酪氨酸激酶抑制剂（如，伊马替尼），环磷酰胺。

3）生物制剂：抗肿瘤坏死因子（依那西普，英夫利昔单抗）。

4）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：西酞普兰，氟西汀。

5）抗生素：呋喃妥因，头孢菌素类。

6）心脏药物：胺碘酮，血管紧张素转换酶抑制剂，他汀类药物。

7）其他：滑石粉，非法药物（包括可卡因、以及用来切割许多药物的滑石粉），硫唑嘌呤，干扰素。

支气管镜及肺活检确定

经过上述胸部影像学、病史、查体等的检查后，有一部分疾病已经可以做出初步诊断，但仍有部分疾病诊断仍困难，这时需进一步行支气管镜及肺活检以明确诊断。

支气管镜检查进行肺泡灌洗，灌洗液的肉眼所见，细胞计数，微生物学检查，特殊染色剂细胞标志物等检测对疾病诊断有很大的帮助作用。此外，经支气管镜取活检送病理学检查，也是确诊间质性疾病的手段之一。

外科肺活检无疑是诊断DPLD的金标准，但在拟行外科肺活检前，必须先评估风险，对于那些易发生呼吸困难、病情加重、肺动脉高压、和其他合并症的患者，更是如此。有研究表明，开胸肺活检、或经电视胸腔镜手术肺活检后的30天死亡率，分别为 4.3%和2.1%。这意味着，在建议患者接受外科肺活检前，临床医生一定要经过慎重的思考。

附诊断流程：