TAVR并发症实战总结：血管路上是谁阻挡我前行的路——来自广东省人民医院经验

No.1

严重血管并发症的相关因素

1.鞘管直径：

鞘股动脉比值（SFAR）是预测严重血管并发症的重要指标，比值为1.05。鞘管oversize越大，发生血管并发症的机率越高。当鞘管比股动脉 oversize超过5%以上，出现并发症的可能性将大幅提高。如果鞘管oversize小于5%，出现并发症的可能性明显降低，5%的概念是指在做CT测量时，在模拟大鞘直径大小时需要把周围的边界全部涵盖测量。

2.血管钙化程度：

用角度来评估钙化的覆盖面，当出现90°以上的钙化，发生血管并发症的风险越高。即使血管入路的直径可以通过鞘管，但血管有不同程度钙化，这种钙化类似行驶道路上的山坡，有可能在输送过程中卡住大鞘。当在山坡上用力送入大鞘，有可能把突起的山坡隐藏起来，隐藏的结果则是转变为血管夹层，所以血管钙化容易引起血管夹层并发症。

3.血管缝合器的使用:

预缝合的操作需要一定的手感，有一定的学习曲线。当仍处于学习曲线中容易出现使用血管缝合器引发的并发症。此类并发症包含两种情况，一种为血管封闭，另一种则是在撤离大鞘后，血管无法缝合，血液外渗。

No.2

如何预防避免严重血管并发症

1.影像评估：

CT影像需包括冠脉及主动脉全程影像，扫描主动脉全程的目的是分析血管钙化、迂曲情况，股深、股浅、分叉位置分布、穿刺点附近血管情况等。图中文章是造影和CT的对比观察，显示CT是金标准。但有些患者耐受不了CT，可以使用超声引导下观察或使用造影剂。造影剂显影的是腔内血管的情况，无法很好的展现血管附近是否存在钙化或其他问题。无法耐受CT的情况下，超声引导下的穿刺、送入大鞘，也是一种方法。最好的方法还是通过CT影像来观察血管情况。

CT影像借助3mensio软件曲面重建模式把迂曲的下肢动脉拉直后进行全面测量，旋转观察下肢血管的钙化分布情况。假如患者血管比较迂曲，如图所示在评估血管直径时，需要适当降低大鞘的大小。虽然鞘股比值为1.05，通常迂曲的血管在Lunderquist导丝下会被拉直，出现风琴征情况产生褶皱造成严重狭窄，这种情况下在大鞘的选择上必须选择downsize。

2.抗钙化

钙化的评估是以任何截面上的角度来进行评估。如图中的钙化分析，右两图接近270°、 360°的钙化，左下图为90°左右钙化，两侧均有，钙化像两座小山夹住大鞘，此时鞘股动脉比值一定要小于1.0。越迂曲钙化的部位，股鞘比值越小，大鞘的选择要比预想小。

3.导引鞘的选择：

瓣膜输送装置越小，导引鞘管越小，血管并发症的发生率就越低。首先关注导引鞘的外径大小, 部分鞘的内径和外径大小有所不同。国外的一些内腔可折叠的鞘管在瓣膜通过后可以再次折叠，最大程度减少对股髂动脉的扩张作用，减少血管的并发症。

Q&A

01

对于入路情况不理想，伴有钙化情况下，采用无鞘上输送器，有什么操作要点或预案？

李捷教授：无鞘最好选择外科切开，预防荷包穿刺，方便血管闭合。需要注意血管直径，19F输送器是否可以进入，送入输送器时需要有手感，不能外力硬顶防止拉断。

02

迟发性主动脉夹层是否可以提前预防？

李捷教授：首先考虑血管迂曲情况以及钙化情况，钙化度数在多少范围，钙化已经接近360°，需要把圈画小仔细测量直径。结合血管造影观察是否狭窄，如有狭窄可使用外周球囊预扩张，外周球囊扩张也可能产生夹层，但夹层相对局限无需额外处理。无外周球囊情况下可使用鞘心做预扩张，观察鞘心送入情况，如鞘心可顺利送入，再使用大鞘送入。

03

外周血管并发症在什么情况下需要使用外周球囊封堵或覆膜支架修补？

李捷教授：长距离夹层需要放置支架，不跨关节、股骨头附近夹层可以放置裸支架，跨关节部位需要放置覆膜支架。如缝合失败情况，血管先压迫观察，用8mm外周球囊封堵6～8个大气压，封堵20分钟观察是否能减少出血再进行压迫，如仍然出血则需要用覆膜支架或血管外科修补。

04

升主动脉夹层风险从CT影像上是否有较为明显的指征？

李捷教授：升主越宽风险越高，一般超过45mm或合并有横位心或钙化也会增加风险，同时需要备好抓捕器，输送器过弯过程中可减少出现夹层的风险。

05

外周血管什么程度狭窄需要处理？

李捷教授：不是医源性的狭窄，需要症状驱动，如果已经完全闭塞，但侧枝建立的很好，无间歇性跛行、烂脚症状则无需处理。医源性狭窄75%以上，有症状间歇性跛行、烂脚并对远端血流有影响，则需要处理。

06

超声介导下的穿刺跟传统穿刺和切开相比有哪些特点？

李捷教授：超声对准穿刺附近方便找准穿刺点，难点在于不便操作，外科切开也很好，主要根据术者习惯。

07

股动脉预缝合是否单个Proglide足够？

李捷教授：16F以上的大鞘预缝合一定需要两把Proglide，16F以下可以选择单个Proglide。

08

 术后血管穿刺点血管按压是否有具体的时间？

李捷教授：如8F鞘不缝合直接按压，中和肝素的情况下需要按压15～20min。入路不使用缝合器缝合直接按压建议在CCU等肝素下降再按压20min。主路缝合一般按压5min左右，如缝合效果不理想则使用鱼精蛋白进行综合降低ACT后按压15~20分钟左右，可完全止血。

专家团队介绍

李捷 教授

广东省人民医院

主治医师 博士，硕士导师

擅长经导管主动脉瓣置换术，冠脉及主动脉腔内治疗。

学术任职：广东省人民医院珠海医院党委副书记，广东省介入性心脏病结构分会常务委员，亚太结构性心脏病俱乐部青年委员，广东省医师协会高血压分会青年委员。

TAVR团队

广东省人民医院

以我院血管病诊疗中心为基础建立广东省人民心血管病研究所心脏瓣膜介入治疗团队，团队成员的诊疗范围包括：冠心病、主动脉夹层/动脉瘤/缩窄、周围血管疾病、主动脉瓣、二尖瓣介入治疗等。在罗建方教授的领导下，2016年本中心于南方地区率先开展经皮主动脉瓣置换术（TAVR），现已成为国内能独立并成熟开展该项高新技术的少数几个中心之一，进行了TAVR合并TEVAR的一站式首创治疗，进一步全方位为患者提供个体化最佳治疗。至今已经完成超过200例手术，同时在全国各地协助超过30家心脏中心开展TAVR手术。率先成立第一个区域性瓣膜联盟：岭南瓣膜联盟，惠及更多患者。 

罗建方 教授

 广东省人民医院

主任医师，医学博士、硕士生导师、博士生导师、血管病诊疗中心、血管病二科主任。

主治心血管各种常见病及疑难病，专长复杂冠心病以及周围血管（颈动脉、肾动脉、髂动脉及主动脉等）的内科诊治，介入治疗及相关研究。

学术任职：美国心脏病学院院士（FACC），欧洲心脏病学院院士（FESC），美国心血管造影与介入学会Fellow（FSCAI），中国研究型医院学会血管医学专业委员会副主任委员，中国医药教育协会血管医学分会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会血管疾病分会副主任委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会常务委员，广东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员，广东省介入性心脏病学会常务理事，广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员，广州市胸痛中心质量控制专家委员会顾问。

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