TAVR并发症实战总结:预防瓣周漏,哪些评估很重要?——来自空军军医大学西京医院经验

2022
05/15

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瓣周漏是TAVR术后严重的并发症之一,对于患者近期生存率及远期预后均有不利影响。如何预防及避免瓣周漏的发生是TAVR术者非常关注的问题,本期我们邀请了来自空军军医大学西京医院心内科的陶凌教授、王博医生就瓣周漏的机制、评估以及预防处置等展开精彩的分享,通过实战案例、互动问答为大家答疑解惑。




一、瓣周漏的发生机制


瓣周漏的发生机制主要包括:

  • 介入瓣膜与自体主动脉根部未完全贴合

  • 钙化情况

  • 瓣膜位置不佳



二、瓣周漏的术中评估手段


瓣周漏的术中评估手段常见的有血流动力学监测、心脏超声(TTE、TEE)、主动脉根部造影。

01

血流动力学监测

血流动力学监测可以结合患者的心动周期情况、左心室舒张末期压力、舒张压的变化、以及AR index的测算结果来综合评估。相关文献结果显示AR index小于25%与1年死亡率相关。


02

心脏超声

用于评估主动脉反流严重程度的超声心动图参数主要包括射流长度和面积。通过测量返流量、返流分数以及有效反流口面积,可以对瓣周漏进行量化的评估。

A图为主动脉长轴影像,辨别返流是来自于瓣周还是瓣膜通道。

B图为主动脉短轴影像,显示返流来自于瓣周。

C图为自膨式瓣膜植入后短轴影像,瓣膜未膨胀完全,存在发生瓣周漏的风险。

D图为球扩式瓣膜植入后长轴影像,瓣膜膨胀完全,但仍然存在返流。

E图的心脏容积超声影像显示瓣膜由于植入过深,裙边已完全进入心腔,裙边的封堵作用已不存在,返流会通过金属支架网孔直接流到心腔。

F图为自膨式瓣膜植入后影像,由于瓣膜位置植入过高,完全超出瓣环结构,导致主动脉血液通过瓣膜下缘位置返流回心腔。过高或过低瓣膜位置,都会导致瓣周漏的发生。

03

主动脉根部造影

主动脉根部造影是最直观常用的方法,但仍存在一定局限性,该方法很难区分返流是来自于瓣内或瓣周。通过主动脉造影术正确评估瓣周漏需要注意以下几点:

  • 主动脉根部造影体位和猪尾管的位置要准确把控,如果猪尾导管放置过高,可能低估反流情况。

  • 造影剂应不低于8ml,通常12到20ml之间最佳,主动脉非选择性造影参数为20ml/s,压力1200 psi。

  • 图像投影应可视化主动脉近端以及整个左心室。左室流出道或主动脉根部不应有器械与之重叠。

  • 图像记录应当持续直到造影剂从主动脉根部排出。



三、瓣周漏的危险因素


01

解剖因素

  • 瓣叶的钙化程度(尤其是瓣叶与主动脉壁接合处)

  • 不典型的瓣膜形态(椭圆形瓣膜、二叶瓣)

  • 瓣环过大

  • 过大的主动脉成角

02

手术因素

  • 瓣膜型号不匹配(人工瓣膜小于自身瓣环)

  • 瓣膜移位(过高或过低)

  • 预扩张不充分



四、瓣周漏的预防及处理


01

预防手段

  • 仔细的评估主动脉根部解剖(环大小、形态、钙化程度及分布)

  • 充分的预扩张(尤其是瓣环面积小且钙化严重)

  • 精准的瓣膜定位

02

处理方法

  • 如血流动力学稳定采取保守治疗严密随访

  • 如血流动力学不稳定建议使用血管升压药、快速起搏(120beats/min)

  • 瓣膜位置不佳可选择抓捕器牵拉瓣膜、或植入瓣中瓣

  • 人工瓣膜膨胀不充分情况下选择球囊后扩张

  • 顽固性瓣膜返流可选择外科手术



五、总结


评估瓣周漏的方法包括血流动力学监测(AR index)及影像学方法,往往需要多种结果综合判断。中到大量瓣周漏可能影响患者预后,因此术前应仔细进行评估,尽量避免术中瓣周漏的发生。如术后出现瓣周漏,可采用后扩张、 Snare、瓣中瓣、介入等方法处理。



Q&A


1

患者年龄在60岁左右,因为位置放深导致中度瓣周漏,是否考虑进行瓣中瓣?


陶凌教授:患者出现中度瓣周漏,首先可以通过压差计算返流指数进行判断。如果术中未计算返流指数,可以根据舒张压进行判断, 舒张压低于40mmHg,可能导致冠脉血供不足引起心肌缺血,如舒张压在50mmHg以上患者暂时安全,但患者远期愈后仍然较差,可能导致瓣膜从狭窄变为返流。长期中到重度瓣周漏会影响患者的心功能,造成心腔扩大,甚至主动脉的重构,长期来看还会影响瓣膜的寿命,基于远期愈后影响,考虑植入瓣中瓣。





2


瓣膜植入过高,释放后支架部分跳到窦上,出现少到中量返流,有什么处理策略?


陶凌教授:这种情况是因为瓣膜同轴性不好导致瓣膜偏离,部分在瓣环上部分在瓣环下,产生少到中量的返流。首先判断此情况下瓣膜稳定与否,如介入瓣膜有继续移位的可能, 判断是否有返流发生以及下一步瓣膜的活动情况再进行处理。如部分跳到窦上但瓣膜整体稳定,血流动力学稳定,仅少到中量返流,经过仔细评估可以选择保守治疗。




3


发生瓣周漏后需要植入瓣中瓣,第二个瓣膜是如何定位的?


王博医生:如第一个瓣膜释放位置不佳,通过超声或者血流动力学监测初步评估瓣周漏或返流的严重程度。如果需要植入瓣中瓣,首先进行主动脉根部造影,找到原始瓣膜的标准位,明确第一个瓣膜的位置,结合窦底标准位,以此瓣膜自身的mark点或瓣膜的特殊结构标出第二个瓣膜的释放位进行释放。






参考文献:

D. Dvir et al. / Cardiovascular Revascularization Medicine 14 (2013) 174–181







专家团队介绍





心内科TAVR团队

空军军医大学西京医院



空军军医大学(原第四军医大学)西京医院心内科瓣膜团队,由科室主任陶凌教授、副主任李飞教授亲自领衔,团队成员均具有丰富的心脏介入手术经验,综合实力强劲。自2015年成功实施了西北地区第一例TAVR至今已经成功实施200余例瓣膜手术。其中包括众多西北首例的高危复杂手术,例如:西北首例经颈动脉TAVR、西北首例经升主动脉TAVR、西北首例无影像学支持急诊TAVR、ECMO辅助复杂冠脉PCI与TAVR一站式手术、西北首例经心尖二尖瓣夹合术。目前,我中心参与多项国内主动脉瓣、二尖瓣产品的研发及上市前临床研究。未来,团队将继续拓展多种经导管瓣膜手术,为更多的危重瓣膜患者带来康复的希望与信心。







陶凌 教授

空军军医大学西京医院



心血管内科主任,教授、博士生导师,国家卫生部介入培训导师。

擅长冠心病、瓣膜病及房颤介入治疗。

学术任职:长江学者特聘教授、国家重点研发计划干细胞及转化研究重点专项带头人、陕西省重点科技创新团队带头人,美国糖尿病学会最佳助理教授、CircuIation编委、美国心脏学会委员(FAHA)、美国心血管造影及介入学会委员(FSCAI),全军医学科学技术委员会心血管内科学副主委、中国医促会胸痛分会副主委、中国医促会心血管预防及治疗分会副主委、中国医师协会陕西心血管病分会主委等4个国家及军队级学会主委或副主委,中国医师协会心血管分会常委、中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会常委等。







王博 医师

空军军医大学西京医院



心血管内科主治医师

主要临床工作方向为冠心病、瓣膜病、周围血管疾病的介入治疗。

学术任职:陕西省医师协会结构性心脏病分会会员。心血管内科ECMO团队成员。







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