“菲”长视野丨有证可循，依循而建——2022 EAU前列腺癌指南ADT治疗及监测更新要点解读

前言  

EAU前列腺癌指南（以下简称EAU PCa指南）于2001年首次发布，基于循证医学证据的更新，在2021版指南的基础上，2022年的EAU PCa指南1针对前列腺的诊断以及治疗提出了新的建议。对此，小编整理了2022版EAU PCa指南关于ADT治疗及监测的更新部分，以馈读者。

有案可稽——中高危前列腺癌患者ADT治疗等级及条件更新

前列腺癌的治疗一直是临床医生及患者关注的重点，如何延缓前列腺癌患者的疾病进展、延长他们的生存期，是前列腺癌治疗亟待解决的问题。对此，2022版EAU PCa指南就前列腺癌的一般治疗推荐进行了更新，其中尤其强调了两点：一是低危前列腺癌主动监测（AS）治疗选择的重要性，二是关注雄激素剥夺治疗（ADT）更新、睾酮与PSA监测及临床获益。

图1 2022 EAU PCa指南关于ADT治疗的更新要点概述

从上述的指南推荐中我们不难看出，不论是早期的中低危前列腺癌，还是局部晚期的前列腺癌，ADT治疗都是不可或缺的一部分。而对于前列腺癌的ADT治疗，需要同时做到三点：监测睾酮（降低睾酮达去势水平）、监测PSA（降低PSA达目标水平）、关注临床疗效（改善生存、延缓疾病进展）。

指南指出，对于局部进展期前列腺癌患者行放疗时，给予至少2年的长期ADT治疗，在2022版指南中，该治疗的推荐等级由弱更新为强。一项国际多学科系统综述2研究了局部高危和局部进展期前列腺癌初始治疗的获益和风险，研究结果显示，局部进展期前列腺癌患者长期ADT(2-3年)联合RT比单独ADT或RT无远处转移生存(DMFS)更好。另一项随机研究3将局部进展期前列腺癌患者随机分为放疗联合短期曲普瑞林3月剂型治疗6个月(n=483)和长期联合曲普瑞林3月剂型治疗3年(n=487)，研究结果显示，与放疗联合短期曲普瑞林治疗相比，放疗联合长期曲普瑞林治疗显著降低5年前列腺癌特异性死亡风险(4.7% vs 3.2%，HR 1.71，95% CI 1.14-2.57，P=0.002)。因此，放疗联合长期ADT(3年)较联合短期ADT可显著改善患者的特异死亡率。

图2 放疗联合短期、长期曲普瑞林的效果对比

根据上述两项研究结果，2022版EAU指南将长期ADT(2年)联合放疗作为局部进展非转移性前列腺癌的标准治疗。

凿凿可据——CRPC患者更应坚持ADT治疗

目前临床上一致认为需要持续进行ADT治疗以维持患者睾酮去势水平，延缓患者进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的时间。而对于已经进入CRPC阶段的患者，2022版指南强调，CRPC患者需要继续去势治疗，维持睾酮去势水平；为了达到更好的肿瘤结局，更合适的去势水平应为睾酮<20 ng/dL，但目前监管机构和临床试验仍然以50 ng/dL(1.7 nmol/L)为标准。

一项回顾性、多因素分析4证实了ADT治疗对CRPC患者确实有益，该研究对4个激素抵抗性前列腺癌治疗的Ⅱ期临床试验中341例患者的生存数据进行了评估。结果显示，睾丸切除术患者的生存期显著长于既往己烯雌酚治疗或进入研究时停止使用促黄体激素释放激素激动剂（LHRHa）的患者(9.9 vs 3.6个月；P=0.01)，因此，持续ADT治疗可显著延长CRPC患者的中位生存期。

图3 Ⅱ期临床试验患者中位生存期结果

另一项研究则显示，接受ADT治疗第1年内，睾酮<20 ng/dl的患者进展至CRPC的风险显著减少，前列腺癌死亡风险更低5。

图4 患者睾酮水平与进展至CRPC的关系

立足临床——ADT联合内分泌治疗获益更高

尽管多项研究结果表明持续的ADT治疗对延长前列腺癌患者的中位生存期有着明显的效果，2022年EAU PCa指南仍指出，对于不适合局部/根治性治疗、无症状低风险的前列腺癌患者，不应该单独给予ADT，应先定时予以PSA监测并等待观察。

图5 2022 EAU PCa指南关于ADT治疗的新增要点概述

一项早期前列腺癌(EPC)项目6包括了3个随机、双盲、安慰剂对照试验，旨在评估比卡鲁胺联合标准治疗对局限性或局部进展、非转移性前列腺癌的疗效和耐受性。结果显示，在观察安慰剂组与ADT组时， ADT单药治疗的局限性患者OS较短，但无统计学差异(HR 1.16；95% CI，0.99-1.37；P=0.07)，因此对于未进行局部/根治治疗的前列腺癌患者，直接行单独ADT治疗无临床获益，应给予单独观察等待。

对于经过ADT治疗一段时间后，仍出现疾病进展的非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）患者，指南指出，长期ADT+RT+阿比特龙可改善高危nmCRPC患者生存。STAMPEDE研究7是一项首次采用分阶段、多组设计的随机对照试验，旨在评估ADT联合其他方式治疗高危局限性以及转移性前列腺癌的生存获益。结果显示，ADT(3年)+阿比特龙(2年)±恩扎卢胺组的总生存期(p<0.0001)显著优于对照组。

图6 STAMPEDE研究OS结果

总结  

EAU指南作为欧洲泌尿外科学会一直以来编写并推荐的指南，受到了世界上大多数泌尿外科医生的认可和支持。欧洲泌尿外科学会希望通过该指南，为全球的泌尿外科医生提供不同疾病的治疗方案及建议。随着2022版EAU PCa指南的更新，前列腺癌的ADT治疗得到了进一步的补充。我们很期待在未来，在EAU PCa指南的指导下，更多的前列腺癌患者能够得到临床医生的有效治疗，延长他们的生存期，改善他们的生存质量。

参考文献：

1.EAU Guidelines on Prostate Cancer.2022.

2.Moris L, et al.  Eur Urol. 2020;77(5):614-627.

3.Bolla M, et al. N Engl J Med. 2009;360(24):2516-27.

4.Taylor CD, et al. J Clin Oncol. 1993 Nov;11(11):2167-72.

5.Klotz L, et al. J Clin Oncol. 2015 Apr 1;33(10):1151-6.

6.McLeod DG, et al. BJU Int. 2006 Feb;97(2):247-54.

7.Rush HL, et al. Quality of Life in Men With Prostate Cancer Randomly Allocated to Receive Docetaxel or Abiraterone in the STAMPEDE Trial. J Clin Oncol. 2022 Mar 10;40(8):825-836.

审批编号：DIP-CN-008564 有效期至2024-5-10

编辑：TZY   审校：冰鑫   执行：LR