经皮肾镜取石术(2):微创 PCNL 的演变和分类

微创 PCNL 的演变和分类

目前，经皮肾镜取石术是成人和儿童大结石（>20 mm）微创治疗的首选手术。与程序的演变有关，Fernström I. 等人。1974 年，在放射控制下进行了第一次经皮手术，并首先通过经皮建立的管道提取了肾结石。Alken P 和他的同事于 1978 年在超声引导下启动了肾脏进入收集系统，并凭借此经验，泌尿科医生开始执行整个 PNL在这种新方法穿刺肾脏后的程序。尽管大口径管和扩张器广泛使用，但在开始时，小尺寸的管道在最近几年得到了普及。通过使用 12.5 F 输尿管镜，而 Wu W. 等人。自 1988 年以来在中国对鹿角结石进行 Mini-PNL 手术，Jackman SV 等人使用了 11/13 F 鞘管和 7.7 F 儿科膀胱镜。在 1998 年的“迷你 perc”系列中。从那时起，然而，“PNL 中的小型化概念”伴随着术语上的混乱，因为临床医生之间没有既定的共识。尽管多位作者引入了新的命名法，并提出了主要基于束大小的 PNL 新分类，但我们相信，进一步接受这些技术最终将形成专家共识，从而澄清术语问题。

历史

目前，经皮肾镜取石术是成人和儿童大结石（>20 mm）微创治疗的首选手术。与手术的发展有关，针对不同适应症的肾脏集合系统的经皮手术已经进行了很长时间。1871 年，Simon G. 是第一位提到对积水或肾积脓肾脏进行套管针穿刺的医生 [   1   ]。换言之，首次穿刺扩张的肾脏进行集合系统引流的套管针，为肾穿刺做其他肾内镜手术铺平了道路。基于这一演变的概念，“顺行肾盂造影”由 CaseyWC 和 Goodwin WE 于 1953 年在对“无功能”肾脏进行穿刺活检时意外进入肾脏集合系统 [   2   ,   3   ,   4   ] 完成。他们刺穿了肾脏并排出了一些尿液和脓液，这让 Goodwin WE 和他的同事们将“经皮肾盂造口术”描述为经皮肾盂造影后的下一个合乎逻辑的步骤 [   5   ]。然而，尽管为此目的建立了肾穿刺，但又过了 10 年，才建议使用此程序并再次进行经皮取石 (PNL) [   6   ]。 与经皮肾脏通路的应用相关，最初，放射科医生是执行该程序的医生，尽管广泛使用 X 射线（透视）来进入肾脏，但 Pedersen JF 首次使用联合超声检查和透视目标 [   7   ]。Alken P 和他的同事于 1978 年在 X 射线台上的超声引导下开始肾脏进入收集系统，并凭借这种经验，泌尿科医生在这种新方法穿刺肾脏后开始执行整个 PNL程序[   8、9   ] . 关于经皮通路的扩张，Seldinger SI 最初在 1953 年根据他的血管造影放射学程序 [   10   ] 的经验，引入了可塑性锥形扩张器和塑料护套的使用。随后，放射科医师 Fernström I 在此程序开始时使用高达 24 F 的 Couvelaire 导管和锥形塑料扩张器进行管道扩张 [   11   ,   12   ]。另一位放射科医生 Rusnak B. 等人。1982 年，他描述了渐进式扩张技术，使用聚氨酯扩张器扩大到 30 F，他使用 34 F 套管作为 Amplatz 护套 [   13   ]。Clayman R.等人描述了球囊扩张。[   14  ]，这也主要用于放射血管成形术程序 [   15   ]。最后但同样重要的是，1980 年由 Alken P. 等人撰写。描述了金属望远镜扩张器的原理，这种技术使泌尿科医生能够在一个步骤中执行安全的扩张过程 [   16   ,   17   ]。 尽管一开始就使用大口径管和扩张器，但为了限制侵入性程度和严重并发症的风险，近年来小尺寸导管得到普及。通过使用 12.5 F 输尿管镜，而 Wu W. 等人。自 1988 年以来在中国 [   18   ] 对鹿角结石进行 Mini-PNL 手术，Jackman SV 等人使用了 11/13 F 鞘管和 7.7 F 小儿膀胱镜。在 1998 年的“mini-perc”系列中。所有这些程序都是在一步膨胀后完成的 [   19   ]。Helal M 等人发表了类似的儿科 PNL 程序。[   20   ] 再次使用单步扩张技术，这种方法变得更加流行 [   21   ] 使用更小的束 [   22   ]。 Fernström I. et al. 关于第一次成功地从被刺破的肾脏中取出结石。1974 年，他们在放射控制下进行了第一次经皮手术，在此期间，他们首先通过经皮建立的管道提取了肾结石，并于 1976 年与泌尿科医生 Johansson 一起发表了三个成功的案例 [   11   ]。 关于体内结石崩解，1969 年，电液碎石术是第一个应用于手术建立的大片的方式 [   23   ]，这与组织和器械的最高风险相关 [   24   ]。后来引入了超声碎石术 [   25   ,   26   ,   27   ]，随着新辅助仪器（即连续流肾镜）的发展，这种方式的使用开始在不同的群体中得到更普遍的应用。在临床引入后，这种新手术成功取代了我们 50% 的大结石手术 [   24   ,   28   ,   29  ]。虽然在顺利的手术后（通过让管道自行关闭）取出结石后没有必要留下肾造口管，但 Bellman 等人。报告了第一个计划的无肾造口术策略并取得了成功[   30   ]。这种“无管 PNL”概念是通过在开始时插入双 J 支架而不是肾造口管来实现的，随着经验的增加，“完全无管 PNL”概念已经在简单的病例中发展（没有出血、穿孔和残留留下碎片），手术后不留管和/或支架。

总之

• Fernström 和 Johansson 发表了第一个在放射控制下经皮肾结石提取的经皮通路 [ 11 ]。

• 库尔特等人。首先使用超声碎石术去除鹿角石 [ 31 ]。

• Rolf Günther、Gerd Hutschenreiter 和 Peter Alken 于 1976 年开发了内窥镜控制的经皮肾结石切除术 [ 32 ]。

微创经皮肾镜取石术（PNL）的演变

PNL 中的小型化：一个新的但快速发展的概念

随着世界各地成人和儿童发病率的增加，结石病需要适当的治疗，以防止受影响肾脏可能发生的功能和形态变化。管理主要针对完全无结石状态，并发症风险最小或没有。目前可用的尿路结石治疗方案包括体外冲击波碎石术（ESWL）、逆行肾内手术（RIRS）和经皮肾镜取石术（PNL）。随着这些技术的有效和明智的使用，开放式和腹腔镜手术很少（1-2％）在选定的具有相对较大结石的复杂病例中进行。 在这些可用的选项中，PNL 由 Fernstrom I. 和 Johansson S. 于 1976 年首次描述 [   11   ]，从那时起，这种方式已被接受并用作微创切除大于 2 cm 的肾结石的治疗选择[11]。   33   ]。尽管其相对更具侵入性的性质可能与某些严重并发症（出血、穿孔和感染）有关，但与其他与相对较低无结石相关的治疗方式相比，PNL 使内科医师能够在一次治疗中使患者无结石。和更高的再治疗率 [   34  ]。很明显，随着 PNL 的临床引入，与开放式肾脏手术相关的发病率和死亡率显着降低。另一方面，虽然 ESWL 和 RIRS 的作用随着内窥镜器械和技术的发展而显着增加，但 PNL 在大型复杂结石患者中仍然具有一定的适应症，比 ESWL 和 RIRS 具有许多优势。  在 PNL [ 35   ]之后，报告了从 76% 到 98% 的出色无结石率 (SFR) 。 如上所述，虽然 PNL 是最有效的结石清除率方法，但在手术过程中和手术后可能会遇到外渗、输血、发热、败血症、结肠损伤和胸膜损伤等并发症。除了术后败血症（2%）、发热（10-16%）和邻近器官穿孔（0.4%）；在手术过程中和/或手术后可能会出现输血（3-6%）和大量出血（8%）。根据英国泌尿外科医师协会 (BAUS) [   36   ] 和泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) [   37 ] 报告的数据  ]，与 PCNL 相关的风险包括术后败血症 (2%)、发热 (10%–16%) 和邻近器官穿孔 (0.4%)。特别是，输血 (3%–6%) 和大量出血 (8%) 是 PCNL 后常见的并发症，具有潜在的破坏性后果。 考虑到与标准 PNL 相关的明显侵入性和更高的并发症风险，内科医生旨在通过使用更小的管道来限制肾实质中引起的创伤，从而降低侵入性并降低严重并发症（主要是出血）的风险。由于在这方面的不断努力，“小型化”的概念已经演变，近年来开始使用相对较小尺寸的仪器。作为这个新时代的基石，杰克曼 SV 等人。[   38   ] 于 1998 年首次为儿童开发了一种专门设计的微创 PNL (mini-PCNL) 设备。随着这一进步，Lahme S. 等人首先设计并使用了一种专门设计的用于成人 mini-PCNL 的微型肾镜。[   39  ] 2001 年在德国。 从那时起，“小型化-PCNL”技术迅速发展，引入了使用其他类型的专门设计的小型化系统（Ultra-mini-PNL、Micro-PNL和Super-Mini-PNL）设计的其他技术，变得越来越流行全世界。 尽管有限，但近年来公布的数据表明，这些使用相对较小尺寸的导管和器械的新型小型化技术似乎可以降低发病率，提高 PNL 的疗效，并扩大其适应症范围。当前欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南推荐标准 PNL 作为大于 20 mm 的大肾结石以及中等大小的下肾盏结石 (10-20 mm) 的首选治疗替代方案（当存在 ESWL 的不利因素时）[   40   ]。

目前可用的小型化 PCNL 技术

        随着“小型化”概念的临床引入，内科医生开始通过更小直径的鞘管使用更小的器械，试图以相似的成功率和减少并发症来减少肾实质损伤的程度。为此目的，通过使用尺寸从 11 到 20 Fr 的通路鞘，已使用各种不同尺寸的内窥镜来分解和去除结石。然而，在过去的 20 年中，已经定义了不同的手术技术，这种情况使 mini-PNL 的术语进入了一个更复杂的位置，需要进一步澄清“mini-PNL”的术语，因为许多研究对不同的手术使用了相同的术语。尺寸的护套（14-22 F 护套）。

Mini-PCNL

     基于这些观察结果以降低与较大管道相关的发病率，已提出使用较小器械来减小管道大小。由于这些努力，使用小口径工作护套的新技术被定义为“mini-PNL”或“miniperc”。该技术最初是为治疗儿科患者的大肾结石而开发的。然而，如上所述，文献中使用了术语“迷你 perc”，用于 11 到 20 Fr [ 19 , 41 , 42 ] 之间的不同尺寸的护套。与此问题相关，Helal 等人。[ 20] 是第一组报告使用 15-Fr 剥离血管鞘治疗 2 岁儿童肾结石患者的微型 PNL。根据该技术的定义和首次应用，Jackman SV 等人。 使用 11-Fr 通路鞘执行 mini-PNL。在第一个系列中，无结石率非常高（89%），没有任何与手术相关的并发症。

Minimally Invasive PCNL

      Nagele U.等人首先描述了旨在使用更小的器械和减小管道尺寸的小型化概念，微创 PCNL (MIP) 方法。2007 年 关于仪器，发现该系统使用具有 6.7 Fr 工作通道的 12 Fr 肾镜、单级扩张器和相应的操作鞘。使用弹道碎石机粉碎结石，形成的碎片由于肾内压力和装置外压力的差异而被排出，这种现象被描述为系统的“真空清洁效应”。

Ultra-Mini-PCNL

     Ultra-Mini-PCNL 试图进一步减小 PNL 工具的大小；“Ultramini-PNL” (UMP) 概念已被 Desai J. 等人纳入泌尿外科医师的议程。这项新技术使用了专门设计的 7.5 Fr 肾镜，使外科医生能够通过 11 至 13 Fr 鞘管进行 PNL。作为该技术最重要的特征优势，这种特殊的工作护套设计允许在不使用篮子或抓取器的情况下取出结石碎片，并发症发生率最低、SFR 高且对辅助程序的需求非常有限 。

Micro-PCNL

     该技术使用 4.85 Fr“全视针” 进行，旨在在直接可视化下一步完成肾脏通路和 PCNL 程序。“全视针”的主要目的是在直视下建立一个完美的初始通道，以限制与通道相关的发病风险。针的显微光学系统旨在帮助确认正确的乳头，穿刺并避免在通往肾实质的过程中伤害和内脏。  

Super-Mini-PCNL 

    与正在进行的小型化过程相关，一些缺点，如缺乏或有限的连续冲洗流量，内镜可视化相对较差，取石困难，更重要的是术中肾盂压力持续升高的理论风险导致泌尿科医生寻找新技术克服了这些重要缺点，这些缺点密切影响程序的最终结果。由于这些努力，G. Zeng 等人。2016 年开发了 Super-mini-PCNL (SMP) 系统 [   48  ]。原始 SMP 系统的基本组件是一个 7 Fr 微型肾镜，具有增强的冲洗能力和一个改进的肾造口术通路鞘，允许连续负压抽吸。肾镜有一个 3.3 Fr 的工作和冲洗通道，允许使用 0.8 毫米气动碎石机探头、长达 365 毫米的激光光纤和 2.5 Fr 取石篮。     总之，随着近二十年前对小型化 PCNL 技术的首次描述，所有这些不同的小型系统迄今尚未得到广泛接受，它们在肾结石手术设备中的确切作用仍有待确定。迄今为止积累的经验清楚地表明，小型化 PCNL 技术似乎是成人中小型结石患者的合理替代方案，特别是在儿科患者中，它允许以“完全无内胎”的方式应用该程序。然而，当然需要进一步精心设计的随机对照研究，以与当前可用的标准 PCNL 技术进行比较，更好地概述这些系统的具体作用。 #我们非常感谢 Peter ALKEN 教授将他发表的关于 PNL 历史的论文作为准备我们章节的唯一可用主要来源。  

分类

       在近 40 年前首次临床引入之后，尽管 PNL 的适应症和应用已经得到了很好的评估，并根据完善的指南进行了实施。然而，基于众所周知的严重并发症（即出血和感染），已经出现了设备小型化的趋势，以减少与目前可用的相对较大的管道相关的上述发病率 [ 49 ]。带着这个目标和强烈的愿望，内科医生开始使用更小口径的仪器。      然而，尽管更小束的想法和随后的使用值得关注，但临床医生引入“PNL 中的小型化概念”时伴随着术语上的混乱，因为临床医生之间没有达成共识。引入不同技术的研究人员为他们新提出的技术提出了各种术语。另一方面，执业内科医生开始根据所使用的通路鞘的大小寻找一个统一的、普遍接受的术语 [ 19 , 45 , 49 , 50 , 51 , 52 , 53 ]。         这种搜索基本上源于使用几个新的 PNL 术语，如 mini-PNL (<22 Fr) [ 19 ]、MIP [ 52 ]、ultra-mini-PNL [ 44 ]、super-mini-PNL [ 48 ] 和micro-PNL [ 54 ]，由不同的调查组和关于 PNL 应用程序的适当使用术语的混淆大大增加。基于已发表文献中“个人作者定义”引起的混淆，内科医生意识到单一的、被广泛接受的报告命名法的重要性，这肯定会简化现有技术的记录和比较。      与此问题相关的已发布数据评估表明，大多数提议的小型化系统已被纳入“Mini-PNL 程序”的概念中。然而，由于不能将 24F 护套和 10F 护套放在同一个概念中，再次避免混淆 PCNL 中使用的各种名称，尽管有限，一些作者试图提出基于所用护套尺寸的统一命名法 [ 49 ]（表2.1 )。 表 2.1 基于仪器和结石特性的现有 PCNL 技术所用命名法的比较评估      

      迄今为止在这方面积累的经验清楚地表明，使用小于 24 Fr 的通路鞘尺寸的 PNL 技术可以被视为小型化方法。关于临床使用的新命名法的形成，Schilling 等人。[ 49 ] 提出了基于外鞘直径的 PNL 分  类。任何直径 > 25 Fr 被认为是 XL 尺寸，20-24 Fr 被认为是 L 尺寸，15-19 Fr 被认为是 M 尺寸，10-14 被认为是 S 尺寸，5-9 Fr 被认为是 XS 尺寸，最后 <5 Fr XXS 尺寸. 同样，Tepeler 等人。[ 51 ] 提出了基于通路大小的标记。PNL 技术分为 PNL + 30、PNL + 20 和 PNL + 12（表2.1）。我们相信，一旦建立并普遍使用，这些技术的进一步接受最终将导致专家共识，从而澄清术语问题。    尽管使用较小器械的主要概念是减少对肾脏的压力，与标准的 30F 器械相比，这可能会减少出血；然而，迄今为止，大多数比较微创PNL与标准PNL的研究未能证明结果存在显着差异。