专科手术麻醉之神经外科手术麻醉——常见神经外科手术的麻醉

2022
05/15

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米勒之声
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对于颅脑损伤患者的气道处理不存在绝对正确的方案,最好的方案就是衡量各种因素的利弊和病情的紧急程度而采取相应措施。

— 第一节 —

神经外科手术麻醉

三、常见神经外科手术的麻醉

(一)幕上肿瘤切除术

1.术前准备  神经胶质瘤和脑膜瘤最常见,术前应了解ICP状态和肿瘤的位置与大小。肿瘤的位置和大小可提示手术部位、估计出血量以及出现VAE的风险。患者出现肿瘤相关症状尤其是脑水肿时,应手术前48小时开始使用类固醇激素,最常用的是地塞米松。通常静注或口服10mg,随后10mg每6小时口服一次。为避免发生CO₂潴留,所有存在肿瘤压迫症状的患者不应使用术前药。

2. 监测  通常采用常规监测,有严重压迫症状、颅内代偿空间小或有可能在手术中出现大出血(肿瘤侵犯矢状窦、大血管)的患者,应放置动脉导管和(或)中心静脉导管。围术期监测ICP有助于颅内高压的及时发现和处理。

3. 麻醉管理  对于颅内顺应性改变或颅内高压的患者,麻醉诱导和气管插管是关键时期,不论使用何种麻醉技术,都应该避免增加ICP。术中适度过度通气,维持PETCO₂30~35mmHg,PETCO2过低有可能引起脑缺血。避免应用呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure PEEP)和引起平均气道压增高的通气模式。严重脑水肿或颅内高压患者应限制液体入量,在硬膜打开前避免使用血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂和肼屈嗪)。术后如果患者神经系统功能完整就可以拔除气管导管,苏醒和拔管过程务求平稳,避免躁动和呛咳。

(二)经蝶入路手术

1.经蝶骨进入蝶鞍的手术方法常用于切除蝶鞍内或蝶鞍上邻近部位的肿瘤。最常见的病变是分泌催乳素的微小腺瘤和无分泌功能的巨大腺瘤,其他三种不常见的垂体瘤是:分泌生长激素的肿瘤,可导致肢端肥大症;分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)的肿瘤,可导致库欣综合征;罕见的分泌促甲状腺刺激激素的肿瘤,可导致甲状腺功能亢进。

2.术前评估  当垂体病变增大和压迫垂体组织时会引起内分泌功能改变(表3-1-1)。术前应纠正严重的肾上腺皮质功能低下和水电解质紊乱;分泌 ACTH的腺瘤(库欣综合征)通常伴随高血压、糖尿病和向心性肥胖;肢端肥大症患者可出现舌体肥大和声门狭窄,应进行相应的气道评估和准备。

3.麻醉管理  有些患者在垂体前有一个静脉窦与两个海绵窦相通,手术过程中有可能进入海绵窦而导致大出血,故需建立大口径静脉通路。插管后气管导管应固定于手术医师优势手对侧嘴角的下颌骨上(例如对右侧优势手的术者来说是左侧嘴角)。咽部填塞纱布可防止血液进入胃内或声门下,拔除气管导管前必须取出。当手术开始时,鼻黏膜表面用含肾上腺素的局麻药浸润,应密切监测血流动力学变化和心律失常的发生。术中需维持足够麻醉深度和肌松以避免突然体动和呛咳,尤其是脑脊液腔曾被打开(和用纤维胶粘住或用脂肪或肌肉填塞蝶窦)的患者,剧烈体动、咳嗽或呕吐可能导致CSF漏,并增加继发性脑膜炎的危险。

2. 术后管理 为观察手术情况,气管内导管可能需要保留至术后1~2小时,应予以适当的药物进行镇静。对于可能出现持续性CSF漏的患者,手术后早期可能需要在腰段蛛网膜下腔放置CSF引流管减压。如果发生尿崩症,应根据尿量和电解质检查结果制定合理液体治疗方案,必要时给予血管加压素。

(三)后颅窝手术

1.梗阻性脑积水  幕下占位在第四脑室和导水管水平造成脑脊液梗阻,某些特殊位置的占位即使很小也会引起明显的ICP升高。在麻醉诱导插管或变动体位时,均可发生呼吸骤停、血压升高、心律失常等紧急事件,应立即解除梗阻

2.体位  大多数后颅窝手术可以在侧卧位或俯卧位下完成,但有些手术可能需要坐位。摆放体位时一定要注意避免损伤,着重保护肘关节、坐骨、足跟、前额等着力点。颈部过度屈曲会影响静脉回流,引起ICP升高和呼吸道水肿俯卧位患者可能发生术后失明,其危险因素是:手术时间长、术中低血压和合并血管疾病(如高血压、糖尿病和高脂血症)。麻醉患者处于坐位可影响心血管系统功能,尤其是导致低血压;坐位时有创动脉血压以外耳道水平为校正点进行调零才能正确估计CPP;坐位可引起巨舌症和罕见的不明原因的术后肢体麻痹。

3. 脑积气  在后颅窝开颅术采取头高位时,有可能使空气残留颅内。在关闭硬脑膜后,如果出现脑膜越来越紧的情况,应考虑颅内积气的可能性。硬膜缝合后颅腔的积气膨胀会压迫脑组织,此时应停止吸入N2O,因为N2O可能导致张力性气颅。值得注意的是,在硬脑膜未关闭前使用N2O是有益的,因为 N2O可使气体腔隙收缩得更快。过去认为张力性气颅仅由N2O引起,现在可以肯定是由颅内手术的并发症造成。张力性气颅是后颅窝和幕上手术后苏醒延迟和不能苏醒的原因之一。

4. VAE 见前面VAE 部分。

5. 脑干刺激  直接手术损伤、牵拉或缺血可导致脑干呼吸循环中枢或脑神经及其核团受损。以往常用术中保留自主呼吸的方法观察有无呼吸中枢损伤,现在已很少采用这种方法。因为呼吸中枢和心血管中枢很近,可用心血管体征来反映呼吸中枢受损的情况,术中血压、心率和心律的急剧变化应及时告知手术医生。

6. 在后颅窝手术中,可采用各种电生理监测,包括体感诱发反应、脑干听觉诱发反应和面神经肌电图检查等。

7.在准备拔管和进行术后监护时均应考虑到后颅窝内的组织在手术中可能受到刺激和损伤,特别是当涉及第四脑室底部的分离手术时可能损伤该区域的颅神经核或术后该区域出现水肿,或者两者均发生。后颅窝空间相对较小、较轻的水肿就可导致意识、呼吸驱动力和心脏运动功能异常,麻醉医师和神经外科医师应就是否拔管以及术后监护地点等进行协商。

(四)颅内动脉瘤和动静脉畸形(AVMs)手术

1.动脉瘤

(1)术前评估:

1)术前访视患者了解动脉瘤是否破裂、是否存在颅内高压、是否合并其他疾病。对于已经发生破裂出血,但神志清楚、ICP 正常的患者应予以镇静,直至麻醉诱导前,而ICP持续升高的患者应避免应用术前药。

2)动脉瘤破裂通常表现为急性SAH,由于ICP突然升高和CPP急剧下降可导致患者短暂性意识丧失。SAH患者通常会出现迟发的并发症,包括脑血管痉挛、动脉瘤再次破裂和脑积水。

3)血管痉挛:SAH后血管痉挛是由于积聚在Willis环血管周围的血红蛋白裂解产物所致。已证实的血管痉挛通常采用“3H”治疗,即高血容量、血液稀释和高血压。有时也采用球囊血管成形术或动脉内使用血管扩张药。此外,钙通道阻断药也是目前SAH治疗的一部分,研究显示尼莫地平可以降低SAH后脑缺血的发病率并改善预后。

4) SAH能导致可逆的、与“顿抑”相似的心肌损伤。心肌功能障碍的严重程度与神经功能障碍的严重程度有很好的相关性。SAH患者肌钙蛋白虽然没达到诊断心肌梗死的水平,但通常会升高。SAH患者通常会出现ECG异常,除了典型的“峡谷T波”外,还有非特异性的T波改变、QT间期延长、ST段压低和出现波。ECG的改变与超声心动图所见的心肌功能障碍没有特定的关系。严重的SAH患者经常出现QT间期延长(大于550毫秒),这种ECG异常与恶性室性心律失常的发生率增加有关,包括尖端扭转型室性心动过速。

(2)麻醉管理:

1)监测有创动脉压和CVP,避免气管插管或手术刺激导致血压突然升高,防止动脉瘤破裂或再出血,避免加重脑缺血或脑血管痉挛。

2)手术过程中保持脑松弛,适度过度通气,打开硬膜后给予甘露醇有助于暴露术野,减少手术牵拉导致的脑组织损伤。

3)维持正常血容量,术中 CPP 应维持在正常值的高限。尽管以前普遍使用控制性降压,但现在已经认识到控制性降压可能导致或加重脑血管痉挛患者的脑缺血。若一旦需要降低血压,麻醉医生应该立即精确降压,加深麻醉,硝普钠是最常用的药物。

4)在颈动脉和附近的大动脉瘤切除术中通常需要阻断动脉瘤的血供,阻断时间越长,脑缺血损伤越重。在血流阻断期间应维持MAP 在正常值的高限,以促进侧支 CBF。

5)神经生理监测:EEG监测可用于指导血流阻断期间的麻醉管理或阻断前降低CMR的麻醉药使用。

6)脑保护:重要的保护措施包括维持MAP以保证撵开器下侧支血流和灌注:保持脑松弛以利于手术进行和减轻撑开器压力;限制血流阻断时间;浅低温;麻醉药(巴比妥类药物有明确的脑保护作用)。

2、AVMs

(1)AVMS手术与动脉瘤手术的注意事项相似:避免出现急性高血压以及在出血时能够精确控制血压。AVMs的一个独特表现是“灌注压骤增”或脑自主调节功能障碍。表现为突发性的脑血管充血和脑水肿,有时脑组织表现为向脑膜外呈菜花状突起。这种现象常发生在长时间大的AVMs手术后期,其机制目前尚未完全阐明。

(2)如果出现顽固性脑水肿,应严格控制血压,降低MAP有利于控制脑水肿。严重脑水肿时,可联合使用低碳酸血症、低温和巴比妥类药物控制水肿。所有的神经外科手术后均应防止高血压,而AVMs手术更应防止高血压,因为如果出现高血压,AVMs切除部位的相邻脑组织的自主调节功能障碍,将导致脑水肿和脑出血。

(五)癫痫的手术治疗/清醒开颅术

1.肿瘤或癫痫病灶接近皮质时要求患者术中说话或运动,或病变接近颞部正中(对短期记忆很重要)时,需要施行清醒开颅术。

2.术前准备 了解患者癫痫发作的先兆和发作时的症状,避免使用具有抗痉挛效应的术前药物如苯二氮草类,因为可干扰术中EEG定位。术前与患者充分沟通,告知患者手术操作的性质和持续时间等信息,取得患者的充分信任和配合对于清醒开颅术至关重要。

3.麻醉目的

(1)尽量减轻患者的疼痛及长时间手术限制活动所造成的不适感。

(2)确保需评价大脑皮质语言或运动/感觉功能期间患者的反应性和依从性。

(3)尽可能选择对自发癫痫活动抑制最小的麻醉技术。

4.清醒开颅术的主要麻醉方法是手术医生实施的局部麻醉,麻醉医生提供的“镇静”不能弥补局部浸润和神经阻滞失败所造成的头皮阻滞不全。

5.当不能保证自主呼吸的安全性时应考虑全身麻醉。

6.EEG确定癫痫病灶后,通过电刺激皮质表面和观察运动、感觉和语言中断效应来进行功能测试。在此期间,麻醉医生应做好准备治疗不能自控的恶性痉挛。

(六)头部创伤手术

1.对于外伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)患者,麻醉医师首先应保持呼吸道的通畅。格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)为7~8分(表3-1-2)或更低的患者,可能因为要控制ICP或气道(或两者)而需要行气管插管和控制呼吸。有些颅脑损伤不严重的患者因为损伤相关的心肺功能障碍或不能配合行诊断性操作也可能需要气管插管。

2.常合并腹部脏器损伤和骨折,并可能出现继发性损伤,包括:

(1)全身情况:低氧血症、高碳酸血症、循环不稳定;

(2)形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大;

(3)ICP持续增高。

3.气管插管时可能碰到的问题

(1)ICP升高;

(2)饱胃;

(3)颈椎情况不明;

(4)气道情况不明(出血,可能有喉-气管损伤、颅底骨折);

(5)血容量状态不明;

(6)患者不合作、躁动;

(7)低氧血症。

对于颅脑损伤患者的气道处理不存在绝对正确的方案,最好的方案就是衡量各种因素的利弊和病情的紧急程度而采取相应措施。麻醉医师开始时不必过分强调ICP,保持气道通畅、确保气体交换和循环稳定比控制ICP更重要,不能因为气管插管时可能出现呛咳和一过性高血压而放弃控制气道。

4.血压管理对TBI患者,维持CPP是关键。受到创伤的脑组织丧失脑自主调节功能,对中度低血压和低血氧都很敏感,应积极维持CPP在60~70mmHg。SAH的患者在损伤后2~13天可能出现第二个CBF降低,这与脑血管痉挛有关。可使用去氧肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺来提升血压。

5.液体管理 ICP高的患者在打开硬膜后可能出现心血管虚脱,充分的容量复苏可以缓解此并发症。液体管理的重要原则是防止血浆渗透压明显下降,大量液体复苏时联合应用不含糖的胶体和晶体液。严重TBI患者可能伴有弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),应进行适当的实验室检查并进行纠正。

6.低碳酸血症 过度通气曾经是降低TBI患者ICP的常用方法,现已证明过度通气和其并发的血管收缩可导致脑缺血。术中应根据ICP和脑松弛的不同要求来决定应用或避免应用过度通气。维持ICP<20mmHg,预防和逆转脑疝形成,最大程度地减少牵引器压力和便于手术操作是TBI患者术中管理的主要目的。如果低碳酸血症能达到上述目标则应使用过度通气。

摘自:《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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