关于按DRG/DIP付费的RW计算问题

2022
05/14

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蔡海清
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为避免上述类似情况的发生,一种办法是在保持总的RW值不变的前提下,调整不同DRG/DIP病种(组)的RW值

随着DRG/DIP支付方式改革三年行动计划在全国范围的广泛开展,DRG/DIP付费标准的计算已经引起越来越多人的关注,而其计算的合理性是否能够为医疗机构所接受将直接影响到DRG/DIP医保支付方式改革是否能够顺利实施。   

而病种(组)权重/分值(RW)的计算作为确定DRG/DIP付费标准的关键一环,   对其计算过程的合理性问题进行探讨就有着客观的现实必要性。    

一、病种(组)权重/分值(RW)计算公式概述

综合《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》和《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》(以下统称为:《技术规范》)的定义,我们可以将病种(组)权重/分值(RW)概述为:是对每一个DRG/DIP病种(组)依据其医疗资源消耗程度所赋予的权值,反映该DRG/DIP疾病相对于其它疾病的医疗资源消耗程度;同时,也反映了该疾病的严重程度、疑难程度以及治疗的复杂程度。

用公式表示:

某DRG/DIP病种(组)权重/分值(RW)=该DRG/DIP病种(组)的例均费用÷用作对比的病例例均费用。

按照《技术规范》规定,某DRG/DIP病种(组)例均费用以及用作对比的病例例均费用都以近3年的医疗费用历史数据按照时间加权的形式计算。如:当前年度为2022年,则采用前三年的医疗费用历史数据,按照2019年:2020年:2021年=1:2:7的比例进行测算(也有的地方按照1:3:6的比例进行测算)。

由于目前医疗服务价格尚未完全理顺,实际医疗费用结构并不能真实反映医疗服务的成本结构,因此,需要参考临床路径或多轮次征求专家意见对DRG/DIP病种(组)权重/分值(RW)进行进一步的校正。

鉴于《技术规范》更多是一些原则性规定,对一些技术应用细节并没有作太多的详细描述,需要进一步进行阐释和明确。

二、关于DRG/DIP病例例均费用计算问题

一般来说,某DRG/DIP病例的例均费用是本地区前三年所有该DRG/DIP病例的医疗费用历史数据的加权平均,表面上看,计算原理似乎并不复杂。深究一下,就会发现其实并不简单。

由于医疗服务价格存在扭曲等原因,我们需要通过多轮次征求医疗专家意见等手段,对DRG/DIP病例的例均费用进行适度调整,以使其更加符合实际。

从目前的情况来看,由于不同等级医疗机构的运营成本差异较大,表现在病例例均费用上,就是不同等级医疗机构的多数DRG/DIP病例例均费用的较大差异。对处于不同等级医疗机构的多数医疗专家来说,基于他们的临床经验以及对本等级医疗机构情况的了解,可以对本等级医疗机构的病例例均费用有一个大致准确的把握,但对其他等级医疗机构的例均费用很难说能够真正准确了解和把握。如果笼统地将不同等级医疗机构的病例医疗费用加总平均,实质上计算的是包含不同等级的所有医疗机构的医疗费用均值,可以肯定其数值特征大概是低于三级医院、高于一级医院,当然也未必完全与二级医院相契合。让不同等级医疗机构的医疗专家在一起、各自根据自身经验对这个笼统的费用均值的合理性作出判断,并对其进行调整,专家之间很容易出现意见分歧,也很难达成共识,进而增加沟通协调的成本和难度。

笔者认为,确定某DRG/DIP病例例均费用的比较合适的做法应当是:

首先,根据医疗机构的等级分别计算某DRG/DIP病例前三年的加权例均费用,并将结果分别交由对应等级医疗机构的医疗专家进行评判和调整,经多轮反复,使均值数据不断收敛,最终形成基本统一的例均费用数据。然后,根据不同等级医疗机构某DRG/DIP病例的例均费用,结合对应等级医疗机构某DRG/DIP病例总数,进行加权平均,进而得出最后用于计算某DRG/DIP病种(组)权重/分值(RW)的该DRG/DIP病种(组)的例均费用。

三、关于防止例均费用调整抬高RW值的问题

在实践中,往往会出现这种情况。在多轮次征求医疗专家意见的过程中,专家往往只对认为某DRG/DIP病例例均费用计算值偏低的病种(组)进行反馈,而对例均费用计算值偏高的病种(组)往往不反馈或者没有反馈,从而导致调整后的DRG/DIP病例例均费用整体偏高,使得RW值上升,进而产生拉低分值单价的风险。另一方面,也使得医保部门的工作量倍增,需要耗费较多精力在制度运行数据中分析、寻找并逐步将部分病种(组)过高的RW值调整到适当水平。

为避免上述类似情况的发生,一种办法是在保持总的RW值不变的前提下,调整不同DRG/DIP病种(组)的RW值;另一种办法则更加精细一些,即以本统筹区专业组(临床科室)为单位进行RW值调整,锁定每一个专业组内相应病种(组)的总RW值,由本统筹区内所有本专业的医疗专家协商确定调高或调低的病种(组),由于不能突破本专业组的总RW值,如果有确实需要调高RW值的病种(组),也就必然需要调低其他病种(组)的RW值,进而在总体上尽力保证分值单价的相对稳定。

专栏作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长,原一级调研员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 张雯卿

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关键词:
医疗机构,病例,等级,计算,费用

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