游离植皮包裹血管桥的股前外侧桥式皮瓣在复杂小腿软组织缺损中的应用

2022
05/14

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中国修复重建外科杂志
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采用游离植皮替代皮瓣包裹股前外侧桥式皮瓣血管桥,可减少患者创伤、降低手术难度、减少手术时间、提高患者舒适度,是一种治疗复杂小腿软组织大面积缺损的有效方法。

钟林,何亮,尹东,金哲,牛杨,王子富,黄俊,周涛,周定,周洪翔

安徽医科大学第一附属医院显微手足修复重建骨科(合肥  230022)

基金项目:国家自然科学基金资助项目(81871785)

通信作者:周洪翔,Email:zhouhx8888@163.com

关键词:股前外侧皮瓣;小腿;软组织缺损;桥式皮瓣;血管桥

引用本文: 钟林,何亮,尹东, 等. 游离植皮包裹血管桥的股前外侧桥式皮瓣在复杂小腿软组织缺损中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(5): 619-624. doi: 10.7507/1002-1892.202201093

 摘 要

目的    探讨游离植皮包裹血管桥的股前外侧桥式皮瓣移植修复复杂小腿软组织缺损的临床疗效。

方法     2018年4月—2021年10月收治11例复杂小腿软组织缺损患者,男9例,女2例;年龄11~60岁,中位年龄39岁。病因:交通事故伤致小腿软组织缺损8例,慢性骨髓炎致小腿皮肤大面积感染3例。彻底清创后皮肤软组织缺损范围10 cm×8 cm~35 cm×10 cm;均伴骨、肌腱外露。9例小腿仅存1条主干血管,2例受区无法找到可与皮瓣血管吻合的血管。切取股前外侧皮瓣(皮瓣范围12 cm×10 cm~37 cm×12 cm)修复软组织缺损。皮瓣供区予以直接缝合(8例)或部分缝合后植皮(3例)处理,血管桥采用中厚皮片缝合包裹。

结果    术后患者皮瓣均完全成活,无皮瓣坏死、感染及动静脉危象发生。患者血管桥血供通畅,搏动良好,表面回植的中厚皮片色泽红润。11例患者均获随访,随访时间2~40个月,平均19.4个月。皮瓣与周围组织愈合良好,无明显渗出,色差小;皮瓣色泽及温度正常、血运良好、质地柔软,皮瓣外形及小腿轮廓均满意,且患肢功能恢复良好。大腿皮瓣供区创面Ⅰ期愈合,无明显瘢痕形成;皮片供区愈合良好,可见纵向长方形瘢痕,外观满意。 

结论    游离植皮包裹血管桥的股前外侧桥式皮瓣移植是一种治疗复杂小腿软组织缺损的有效方法。

正 文

小腿外伤或感染导致软组织和骨的感染及缺损常伴有骨、肌腱、血管神经等外露,治疗困难,严重者甚至需要截肢,给患者身心带来极大痛苦[1-3]。近年来随着显微外科技术发展,特别是股前外侧皮瓣移植给小腿软组织缺损治疗带来曙光,并取得了良好疗效[4]。但对于病情严重患者,软组织缺损常伴有血管损伤,甚至患侧小腿仅有1 条主要血管,导致无法行皮瓣移植修复创面,采用flow-through皮瓣移植则面临坏死风险[5-6]。

股前外侧桥式皮瓣技术是利用健侧胫后动脉为患侧移植皮瓣供血,解决了无血供的难题,达到了最大限度保肢目的。但是以往该皮瓣的血管桥均是通过健侧带蒂皮瓣或患侧创面皮瓣包裹[7-8],我们在临床工作中体会到这种方法既增大了患者创伤,也限制了血管桥长度,提高了应用该技术的门槛。张功林等[9]采用筋膜瓣修复手部软组织缺损时,用中厚皮网植皮覆盖吻合的血管,术后血管成活良好;他们因此受到启发,采用游离植皮包裹桥式皮瓣的血管桥,取得满意疗效。2018年4 月—2021 年10 月,我科对11例复杂小腿软组织缺损患者行股前外侧桥式皮瓣手术,术中应用游离植皮包  裹血管桥,取得了良好临床疗效。报告如下。

1

临 床 资 料

1.1    一般资料

本组男9 例,女2 例;年龄11~60 岁,中位年龄39 岁。左侧5例,右侧6例。交通事故伤致小腿软组织缺损8例,受伤至入院时间1 h~2个月,中位时间12 d;慢性骨髓炎致小腿皮肤大面积感染3例,病程分别为2、5、30 年。清创后皮肤软组织缺损范围为10 cm×8 cm~35 cm×10 cm;均伴骨、肌腱外露。9 例小腿仅存1条主干血管,2 例受区无法找到可与皮瓣血管吻合的血管。7例合并胫腓骨骨折。

1.2    手术方法

1.2.1    入院处理 ① 8例因创伤致小腿软组织缺损患者入院后完善相关术前检查,同时行抗感染、抗休克等对症治疗,保证患者生命体征平稳后进行手术。对于相对清洁的创面行封闭式负压引流(vacuum sealing drainage,VSD)敷料覆盖,负压吸引;对污染严重的创面采用稀聚维酮碘纱布覆盖。7例合并胫腓骨骨折者彻底清创后,行骨折复位外固定支架固定。5例伴有血管损伤者,一期行血管修复术;3例血管完全缺损者取健侧大隐静脉桥接,保证患肢有1条主要血管供应小腿及足部。1~2 周待感染控制和肉芽新鲜后行皮瓣移植术。如创面条件较差,则需再次清创行VSD,直至创面稳定且肉芽新鲜。② 3例慢性骨髓炎患者入院行换药,双氧水、聚维酮碘溶液冲洗和抗感染治疗。术前检查完毕行扩大清创术,切除感染的窦道及不健康软组织,同时行骨开窗术,清除感染骨质;反复采用双氧水、聚维酮碘溶液清洗,VSD敷料覆盖,负压吸引。

1.2.2    术前准备 术前行血管造影了解小腿血管血流情况,选择皮瓣的供血动脉,行彩色多普勒超声检查定位股前外侧皮瓣穿支,并根据穿支定位及小腿缺损形状设计皮瓣。常规消毒清创,无菌中单包裹大腿供区,有外固定支架者予以拆除,彻底切除创面坏死组织,双氧水及聚维酮碘溶液清洗,稀聚  维酮碘纱布覆盖,中单包裹加压包扎创面。

1.2.3    皮瓣切取与移植 沿设计的皮瓣内侧缘作切口至皮下,于阔筋膜深面向标记点寻找穿支。找到穿支后沿穿支血管束逆行,钝性分离旋股外侧动脉降支及伴行静脉,沿途注意保护血管横行分支。至旋股外侧动脉横支时,确定血管长度,带线结扎横行分支,夹闭降支观察皮瓣边缘出血情况,移植时切断降支。对于清创后有空腔的患者,切取皮瓣时带肌皮瓣予以填塞空腔。于健侧内踝后上方作一长约10 cm纵切口,解剖分离胫后动脉与伴行静脉,于其远端切断,血管夹夹闭近端。显微镜下用显微器械修剪胫后动脉与皮瓣蒂动脉吻合口,确保吻合口平整及通畅。镜下吻合皮瓣蒂动脉与健侧胫后动脉,重建皮瓣血供;皮瓣静脉与健侧胫后静脉或大隐静脉吻合。松开血管夹,观察皮瓣边缘渗血及供血动脉搏动情况,确定渗血良好及血管搏动无渗漏,皮瓣覆盖创面,无张力缝合,若干橡皮半管引流。本组皮瓣切取范围12 cm×10 cm~37 cm×12 cm;皮瓣供区予以直接缝合(8 例)或部  分缝合后植皮(3例)处理。

1.2.4    血管桥包裹及下肢固定 绷紧待取皮的大腿或小腿,电动取皮刀切取面积约20 cm×6 cm的中厚皮片,供区凡士林纱布覆盖包扎。用尖刀片于皮片上纵向间断打孔,间隔1 cm,拉网后环状覆盖,回植于血管桥表面,间断无张力缝合包裹血管桥。于双侧胫骨远近端各植入1枚外固定螺钉,保证螺钉方向竖直,抬高双侧小腿,安装连接杆,保持双  小腿水平放置。

1.3    术后处理

常规行抗感染、抗痉挛、抗凝血等处理,烤灯照射保暖。患者卧床、绝对禁烟、适度抬高下肢。密切观察皮瓣血运、颜色、温度、质地、毛细血管反应及皮瓣愈合、血管桥搏动情况,及时发现并处理血管危象;观察供区切口愈合及有无创面渗出、感染等情况。3~6 周行血管桥阻断试验,超过3 h皮瓣血运无改变即可行断蒂术。注意加强术后患者心理疏导,预防患者精神紧张、烦燥等不利因素对  创面愈合的影响;出院后定期门诊随访。

2

结 果

术后患者皮瓣均完全成活,无皮瓣坏死、感染及动静脉危象发生。患者血管桥血供通畅,搏动良好,表面回植的中厚皮片色泽红润。11例患者均获随访,随访时间2~40 个月,平均19.4个月。皮瓣与周围组织愈合良好,无明显渗出,色差小;皮瓣色泽及温度正常、血运良好、质地柔软,皮瓣外形及小腿轮廓均满意,且患肢功能恢复良好。大腿皮瓣供区创面Ⅰ期愈合,无明显瘢痕形成;皮片供  区愈合良好,可见纵向长方形瘢痕,外观满意。

3

典型病例

例1 患者,女,33岁。交通事故伤致左小腿开放性骨折伴大面积软组织挫伤,于外院行清创及外固定支架固定术,后转入我院。入院见小腿软组织环形缺损,伴有大段骨外露及断端部分骨坏死。行血管造影示小腿仅有胫后动脉通畅。彻底清创,切除坏死软组织及死骨;游离健侧胫后血管,切取左大腿股前外侧皮瓣,行桥式皮瓣移植修复小腿软组织缺损;取中厚皮片拉网植皮包裹血管桥。术后4周行断蒂术,见血管桥血流通畅、管壁光滑;皮瓣血运良好、质地柔软、色泽红润、皮温正常。见图1。

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图 1     典型病例1     a. 术前外观;b. 术前血管造影;c. 术中彻底清创后创面;d. 健侧小腿胫后血管;e. 术中股前外侧皮瓣切取;f. 桥式皮瓣修复创面;g. 游离植皮包裹血管桥;h. 术后2周健侧胫后血管切口愈合;i. 术后4周皮瓣及血管桥;j. 术后2个月皮瓣外观

例2 患者,男,52岁。因“左小腿窦道流液30 年”入院。入院见小腿前侧大面积皮肤色素沉着严重,上方有窦道形成,伴有乳糜状液体渗出。行血管造影示小腿无可吻合的血管。彻底清创,切除表面发暗的皮肤组织,开窗凿除感染骨质至正常,反复以双氧水、聚维酮碘溶液冲洗。游离健侧胫后血管,切取左大腿股前外侧肌皮瓣,行桥式皮瓣移植修复小腿前方大面积软组织缺损,肌肉填实骨髓空腔,取中厚皮片拉网植皮包裹血管桥。术后4周行断蒂术,见血管桥血流通畅,断端血管壁  光滑,皮瓣血运正常,与周围无明显色差。见图2。

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图 2     典型病例2     a. 术前外观;b. 术前正侧位X 线片;c. 术前血管造影;d. 术中彻底清创后创面;e. 术中股前外侧肌皮瓣切取;f.桥式皮瓣修复创面及游离植皮包裹血管桥;g. 术后4周皮瓣及血管桥;h. 断蒂血管桥的断端;i.术后6个月正侧位X线片;j. 术后6个月皮瓣及供区外观

4

讨 论

4.1    复杂小腿软组织缺损的治疗现状

小腿高能量损伤或感染常导致胫腓骨骨折或骨髓炎,常伴有肌腱、血管和神经损伤,进而出现软组织感染或坏死,最终造成软组织大面积缺损,临床治疗十分困难[10-11]。患者若未得到及时有效治疗,可导致骨和软组织坏死,创面长期裸露,最终造成截肢等严重并发症。随着显微外科技术的发展,对于小腿大面积缺损常采用局部转移皮瓣、岛状皮瓣或者游离皮瓣进行创面修复[12-14]。但对于高能量损伤或者慢性骨髓炎经久不愈的患者,因患肢软组织破坏严重,伴有血管损伤及毛细血管网破坏,常出现患侧小腿仅存1条主干血管或创面无可与皮瓣血管吻合的血管,此时采用常规皮瓣技术将面临巨大挑战和严重风险。

桥式皮瓣技术是在患侧小腿无可与皮瓣蒂动脉吻合血管的情况下,利用健侧小腿胫后动脉给养皮瓣,是对复杂小腿软组织缺损最大程度进行保肢的一种技术[15-16]。该技术自上世纪80 年代于仲嘉教授首次应用后,在临床中得到不断改进[17-18]。孙萍等[19]利用游离桥式背阔肌肌皮瓣修复小腿大面积软组织缺损,取得了较满意效果。翟瑞华等[7]利用健侧小腿交腿桥接游离胸脐皮瓣移植修复16 例下肢大面积软组织缺损,皮瓣均成活,无血管危象发生。

4.2    股前外侧桥式皮瓣修复复杂小腿软组织现状与不足

股前外侧皮瓣是显微外科修复最常用皮瓣之一,可广泛应用于全身各处创面修复[20-21]。我科近年对复杂小腿软组织缺损行股前外侧桥式皮瓣修复,取得了一定疗效;但在应用过程中发现该技术受限于血管桥有效覆盖的难题。股前外侧桥式皮瓣利用健侧小腿血管的同时,还需要在健侧小腿游离一带蒂皮瓣对血管桥进行包裹,或者增大切取游离皮瓣的面积,利用游离皮瓣对血管桥进行有效覆盖。无论哪种方法均会增大皮瓣切取量,增加患者创伤,而且还需要更多血供,这对于纤细的血管桥增加了新的负担,加大了皮瓣坏死风险。而受到血管桥有效覆盖的限制,只能通过靠近双侧小腿,缩短血管桥长度的方式解决,从而增加了血管桥的张力,增大了血管危象发生概率。上述问题限制了股  前外侧桥式皮瓣技术的推广。

4.3    股前外侧桥式皮瓣修复复杂小腿软组织的改进与疗效

自2018年4 月起,我科对股前外侧桥式皮瓣的血管桥包裹方式进行改进,采用游离中厚皮片打孔拉网覆盖于血管桥表面,应用于11例复杂小腿软组织大面积缺损患者,使血管桥得到有效覆盖包裹,从而减少了自体皮瓣的切取面积及患者创伤。术后11 例患者皮瓣完全成活,无血管危象或皮瓣坏死发生。断蒂前血管桥红润,搏动良好,血流通畅;血管桥阻断试验见皮瓣饱满,血供良好,毛细血管充盈正常;断蒂后见血管桥断端持续性搏动出血。说明游离植皮包裹血管桥的股前外侧桥式皮瓣是一种修复复杂小腿软组织缺损的有效方法,打孔拉网中厚皮片覆盖血管桥亦是一种可靠的血管桥包裹方法。

4.4    游离植皮包裹血管桥的股前外侧桥式皮瓣优点与注意事项

优点:① 无需切取健侧小腿带蒂皮瓣,减少健侧肢体损伤,术后健侧小腿仅遗留游离胫后血管切口的线性瘢痕,创伤小且美观。② 减少股前外侧皮瓣切取面积,减少大腿供区损伤,同时因切取皮瓣面积小,相对增加了皮瓣血供,提高了桥式皮瓣成活概率,减轻了血管桥的负担。③ 因采用游离中厚皮片拉网植皮,皮片来源广泛,且打孔后皮片面积弹性大,可以对血管桥进行完全有效的覆盖,避免因覆盖皮瓣面积不足、弹性差而造成的部分血管裸露,导致血管危象发生。④ 因不受血管桥皮瓣覆盖的限制,在游离切取股前外侧皮瓣时,可充分游离股前外侧动脉降支,保证血管桥的长度,减少因长度不够导致血管桥张力过大引起的血管吻合口渗露及血管危象。⑤ 可以根据血管桥长度调节固定双下肢的外固定支架,增大双下肢间距,有效改善患者舒适度。大小,保证皮片完整,避免因取皮过少导致的二次取皮后实施拼接缝合。② 行打孔拉网植皮时,打孔间隙需适中,不可过密或过大,造成血管桥祼露过多;也不宜因过疏或过小使得皮片可调节性差,导致血管桥覆盖不够,或覆盖足够但张力太大压迫血管桥。③ 血管桥张力需适中,血管桥下放置无菌棉垫,予以垫高支撑血管桥,预防重力下坠牵拉吻合口。④ 术后应用凡士林纱布块对血管桥周围进行堆集,并用一大小约10 cm×10 cm的凡士林纱布覆盖纱布块,纱布块堆集密度需适中,避免水分过度丢失,同时也要保证有效空气流通。⑤ 术后密切观察皮瓣血运、质地等情况,常规应用烤灯保暖、抗感染、抗凝血、抗痉挛、禁烟等治疗,做好患者心理辅导,避免精神紧张、烦燥、刺激。

综上述,采用游离植皮替代皮瓣包裹股前外侧桥式皮瓣血管桥,可减少患者创伤、降低手术难度、减少手术时间、提高患者舒适度,是一种治疗复杂小腿软组织大面积缺损的有效方法。

通信作者

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周洪翔,主任医师,副教授,硕士研究生导师。安徽医科大学第一附属医院骨科显微手足修复重建病区主任。安徽省卫生和计划生育委员会第五期青年领军人才,中华手外科学分会青年委员,中华手外科学分会再植与再造学组委员、华东地区手外科学分会委员,安徽省骨科分会显微手足学组副组长,安徽省显微外科学分会副主任委员,安徽省医师协会手外科分会主任委员。主持桥式皮瓣修复小腿复杂软组织缺损技术获得安徽省科技进步三等奖,发表学术论文10余篇。参与多项国家自然科学基金项目及安徽省自然科学基金项目,申请发明专利多项。

第一作者

93701652485357602

钟林,主治医师,医学博士,毕业于安徽医科大学。从事骨科工作10余年,现任安徽省手外科创面修复分会委员。主要研究方向为手足疾患、骨关节疾病、创面修复、四肢骨折、肢体矫形、骨髓炎、骨不连、严重创伤后的保肢治疗等。多次参与国家级和省级自然基金项目的研究工作,近年发表SCI论文3篇,核心期刊2篇。

参考文献:

本文封面图片来源于网络,侵删 

CJRRS

中国修复重建

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关键词:
血管,患者,缺损,软组织,小腿

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