输尿管硬镜碎石术手术步骤

2022
05/14

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医学镜界
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有时输尿管开口角度大,导管进入输尿管口后导管头端顶在壁内段的内侧壁,这时冒然进镜容易形成假道,可借助灌注泵的压力冲开输尿管口,缓慢将镜体转为中立位,常在视野外侧方找到管腔,将导管后撤后重新置入,再沿导管进镜。

放置安全导丝

欧美指南推荐行输尿管镜手术时先在透视监视下放置安全导丝,其目的在于当术中发生输尿管穿孔或较多出血造成视野模糊使操作无法安全进行时,便于输尿管导管的留置。当然该步骤不是绝对的,具备一定的手术经验后不放置安全导丝进行手术也是可行的。

置入输尿管镜

目前的输尿管镜头端直径基本<8F,一般可直接进镜。将输尿管镜经尿道置入膀胱,沿输尿管间脊找到输尿管开口,镜前端靠近输尿管开口,先将导丝或输尿管导管插入输尿管,使输尿管镜与壁内段输尿管处于同一直线上,适当增大液体灌注压力,将输尿管镜上端下压,在导丝或导管引导下进镜。如输尿管镜前端紧贴输尿管口上唇阻碍进镜,可旋转镜体使镜端的斜面滑向输尿管口下缘,利用导丝或导管挑起输尿管上唇,显露输尿管管腔,顺管腔方向稍用力即可进入。经输尿管开口进入壁内段时,一般会出现“白视现象”,然后有“爬坡”感觉,从而进镜到宽敞管腔内。进镜时要注意利用导丝或导管引导方向,通过灌注液及镜身压力使输尿管扩张,切忌用暴力引起黏膜出血或假道形成(图1)。

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图1:导丝引导进镜法

A.输尿管镜观察输尿管口;B.顺输尿管走行方向插入导丝;C.导丝引导下输尿管镜进入输尿管口

有时输尿管开口角度大,导管进入输尿管口后导管头端顶在壁内段的内侧壁,这时冒然进镜容易形成假道,可借助灌注泵的压力冲开输尿管口,缓慢将镜体转为中立位,常在视野外侧方找到管腔,将导管后撤后重新置入,再沿导管进镜。

一旦输尿管镜前端进入输尿管内1~2cm,应适当降低灌注压力,以免结石上移或引起肾盂内高压。

碎石取石

经输尿管镜发现结石后,利用碎石设备将结石粉碎成 3mm 以下的碎片。对于小结石或直径≤5mm 的碎片也可用套石篮或取石钳取出。目前体内碎石的技术有4种:激光碎石、气压弹道碎石、超声碎石和液电碎石。研究数据表明,钬: YAG 激光是最高效的碎石系统,可粉碎各种成分的结石,其安全性和有效性高,用途多样,产生的结石碎片较其他碎石器产生的碎片要小,并且引起结石返回肾脏的可能性更小(图2)。

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图2:输尿管镜钬激光碎石

手术开始后采取头高臀低位,在保持视野清楚的前提下尽量减小冲水速度及压力。对于中下段较大结石(直径≥1cm)可采用较大功率和“钻孔法”碎石以提高效率,即从结石中间钻孔然后向四周蚕食,分次将结石击碎。而对于输尿管上段结石或体积较小(直径<1cm)、质地硬、活动度大的结石宜采用小功率(<1.0J / 8~10Hz)、“虫噬法”碎石,在结石表面以刷漆方式使结石汽化。结石松动后易冲回肾内,可用光纤压在结石表面,从结石近端向远端逐渐击碎。必要时用套石篮或者封堵器将结石固定防止结石移位。

留置双J导管 

碎石结束后,沿导丝推进放置双J导管通常是输尿管镜碎石术的标准程序。留置双J导管的目的在于预防结石碎片梗阻或术后输尿管水肿等引起的肾绞痛。此外,还能被动扩张输尿管,有助于结石碎片的排出。对于简单的输尿管镜碎石术,如结石较小,碎石过程中没有损伤输尿管,术后不必常规放置双J导管。短期(1周以内)放置输尿管导管也可以。

但如存在以下情况,建议留置双J导管:①较大的嵌顿性结石;②术中发生输尿管损伤或穿孔,或输尿管黏膜出血;③伴有输尿管息肉形成;④术中发现合并有输尿管狭窄;⑤较大结石碎石后碎片负荷明显,需待术后排石;⑥碎石不完全,术后需行 ESWL;⑦伴有明显上尿路感染;⑧妊娠妇女或孤立肾患者。双J导管一般放置 1~2 周,存在输尿管损伤或狭窄情况则需放置 4~6 周。

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关键词:
输尿管镜,手术,导管,结石

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