警惕！多家医疗机构被通报！这些行为千万别做！

近期，江西省医保局分期曝光

医保基金监管典型案例

提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力

构建全社会参与医保基金监管的良好氛围

2022年第二期典型案例已公布

南昌县幽兰镇中心卫生院

违规使用医保基金案

经查，南昌县幽兰镇中心卫生院存在挂床住院、重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、超医保支付范围用药、虚构医疗服务等造成医保基金损失行为，涉及医保基金223471.62元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《南昌市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定，南昌县医疗保障局追回造成损失的医保基金223471.62元，并处行政罚款270381.82元；约谈相关负责人，责令立即整改。目前已处罚到位。

   九江市同方七一三医院

违规使用医保基金案

经查，九江市同方七一三医院存在虚构医疗服务的违法违规行为，涉及医保基金1849474.96元。

依据相关法律规定，九江市医疗保障局追回违规医保基金1849474.96元，处以3倍行政罚款5548424.88元，约谈相关负责人；解除同方七一三医院定点医疗机构服务协议，将对该医院调查情况函告九江市卫健委和其上级主管部门，其上级主管部门按有关规定对相关负责人及所有涉案人员分别进行了党纪政纪处分。

     景德镇昌江区鲇鱼山镇吕蒙村卫生室

违规使用医保基金案

经查，景德镇市昌江区鲇鱼山镇吕蒙村卫生室存在进销存不符、串换药品等问题，涉及医保基金5979.6元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，昌江区医疗保障局拒付该卫生室串换药品涉及医保基金5979.6元。

     萍乡市中医院

违规使用医保基金案

经查，萍乡市中医院存在重复收费、串换项目、分解收费、虚计费用等问题，涉及医保基金3296814.82元。

依据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，萍乡市医疗保障局追回违规医保基金3296814.82元，处以行政罚款961228.6元；约谈相关负责人，责令立即整改。目前已处罚到位。

   新余市高新区水西镇河坪村卫生所

违规使用医保基金案

经查，新余市高新区水西镇河坪村卫生所存在串换药品，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等问题，涉及医保基金5224元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，新余市高新区医疗保障局追回违规医保基金5224元，处1倍行政罚款5224元；约谈相关负责人，责令立即整改。目前已处罚到位。

     鹰潭市贵溪市象山村卫生室

违规使用医保基金案

经查，鹰潭市贵溪市象山村卫生室存在串换药品等问题，造成医保基金损失27412.45元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，贵溪市医疗保障局追回违规基金27412.45元，处1倍行政罚款27412.45元；约谈相关负责人，责令立即整改。目前已处罚到位。

     赣州市兴国县兴江卫生院

违规使用医保基金案

经查，赣州市兴国县兴江卫生院存在超医保限制性用药、重复收费等问题，涉及违规使用医保基金92504.58元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保服务协议等相关规定，赣州市医疗保障局兴国分局追回违规医保基金92504.58元；约谈相关负责人，责令立即整改。目前已处罚到位。

     宜春市樟树鼎生元中医医院

违规使用医保基金案

经查，宜春市樟树鼎生元中医医院存在挂床住院、分解住院、过度诊疗等问题，造成医保基金损失26053.07元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，樟树市医疗保障局责令该院退回违规医保基金26053.07元，对“挂床住院”行为处违规金额5倍的行政罚款41469.4元，对其他违法违规行为处造成基金损失的2倍行政罚款35518.38元，中止樟树鼎生元中医医院医保服务协议5个月；约谈相关负责人，责令立即整改。目前已处罚到位。

   上饶市第三人民医院(横峰分院)

违规使用医保基金案

经查，上饶市第三人民医院(横峰分院)存在超标准收费等问题，涉及医保基金20403.44元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，横峰县医疗保障局追回违规医保基金20403.44元，处2倍行政罚款40806.88元；约谈相关负责人，责令立即整改。目前已处罚到位。

     吉安市泰和县安康精神病医院

违规使用医保基金案

经查，吉安市泰和县安康精神病医院存在过度治疗、超标准收费等问题，涉及医保基金567722.1元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，泰和县医保局追回违规基金567722.1元，处1倍行政罚款567722.1元；约谈相关负责人，责令立即整改。目前已处罚到位。

   抚州市南丰县桔苑北路门诊部

违规使用医保基金案

经查，南丰县桔苑北路门诊部存在串换药品问题，涉及医保基金2820.39元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，南丰县医疗保障局追回违规医保基金2820.39元，处1.5倍行政罚款4230.58元，约谈相关负责人，责令限期整改。目前，该门诊部涉及违规医保基金已追缴到位，行政处罚处理到位。

      这些行为涉及欺诈骗取医保基金， 千万别做！

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金。

2.为参保人员提供虚假发票。

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围。

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇。

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务。

6.挂名住院。

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出。

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

   (二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷社会保障卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品。

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出。

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务。

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票。

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

   (三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金。

2.将本人的社会保障卡转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医。

3.非法使用社会保障卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利。

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

   (四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续。

2.违反规定支付医疗保障费用。

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。