自体血回输技术在恶性肿瘤手术中的应用

前言

自体血回输技术是目前临床麻醉工作中常用的一项技术，其使用血液回收装置将患者的手术失血进行回收、抗凝、过滤、离心、洗涤等处理后回输给患者，主要适用于术中出血量大的患者。相比较异体输血，自体血回输更加节约血源，并可减少异体输血相关的并发症和传染性疾病发生的风险。有鉴于此，近年来自体血回输得到了普遍关注和接受，在手术中的应用逐渐增多（图1）。但是在一类手术领域中，自体血回输被列为禁忌，这类手术就是肿瘤手术。

图1 自体血回输机

在现有的主流观点中认为，肿瘤细胞可能会通过血液播散转移或复发，因此在恶性肿瘤手术中，自体血回输技术是禁忌症。   

有关于这方面研究的最早报道见于1975年，JAMA报道了1例肺癌切除术中使用自体血回输，患者术后4周死亡的病例，作者认为是自体血回输导致了癌细胞播散，从而加速患者死亡。

基于多项研究，1986年，JAMA特别发表声明，反对在恶性肿瘤手术中使用自体血回输。

然而，研究的结果在此之后发生了分歧，一部分研究者继续坚持之前的结论，如1995年，Hansen等人开展了相关的研究，在肿瘤手术使用自体血回输后，在洗涤好的储血袋中发现了肿瘤细胞。

但是也有一部分研究者加入了质疑的行列，质疑的核心点就是，恶性肿瘤患者的循环中本身已有较高比例的肿瘤细胞。

而与自体血回输相反的异体输血的表现又如何呢？令人意外的是，从大量研究以及meta分析来看，异体输血的表现并没有想象中的美好，而且可能反而会增加恶性肿瘤复发的概率，研究表明肿瘤患者术中输入异体血会抑制免疫功能，改变肿瘤微环境，促进肿瘤转移和复发。

同时不断有研究结果指出，术中使用自体血回输不会增加癌细胞转移或肿瘤复发的风险。必须要提到的是，这类研究基本是回顾性的，证据等级较低。

围绕这个矛盾，大量的研究者展开了相关的研究。

2005年Urology杂志报道了自体血回输用于前列腺癌根治手术中的大样本研究，1038例手术中25.5%患者使用血液回输，平均随访40.2月，结论是自体血回输并不增加肿瘤复发，且有效减少了异体血输注。2008年，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）也发表指南，认为在前列腺和膀胱肿瘤患者中，建议应用自体血回输。

2014年 Lancet Oncology杂志报道了在骨转移瘤手术中应用自体血回输的系统性回顾 ,由于只筛选出一篇骨肉瘤的体外试验并且较难分析，最终他们放弃采纳，随后回顾各亚专科肿瘤手术的研究，希望能为自体血回输技术在骨转移瘤中的应用提供一些参考。

他们将这些研究分为两个组，一组是自体血回输组（IOCS），随访时间5年，另一组是只回收自体血但不进行回输（non-IOCS），检验回收的血液以及经白细胞过滤器（LDF）过滤后的血液，查看有无肿瘤细胞及其活性，评估自体血回输技术的可靠性。在不同专科的手术中，都发现LDF可以有效地排除血液中的肿瘤细胞，为肿瘤患者的使用自体血回输技术提供了较为有力的支持（表1）。

表1 不同专科手术IOCS的应用

同样，2015年在Annals of Surgery上报道了一篇自体血回输技术应用在肝癌患者行肝移植手术的研究，在这份研究中，共计397例受试者，其中222例接受自体血回输，共随访5年。结果显示自体血回输组术后肿瘤复发率反而更低一些，但是2组之间没有统计学差异。

总结

纵观以往的所有研究，关于自体血回输技术在恶性肿瘤手术中的应用，相关研究（尤其是前瞻性研究）还有大量的空白等待填写。

我们发现，目前尚无任何指南认为自体血回输技术在肿瘤手术中应用是安全的。但与我们的传统的认知不同，大量研究表明，自体血回输组与非自体血回输组的疗效一致，不会增加术后肿瘤的复发率、转移率，不会降低患者术后的生存率，且联合应用IOCS-LDF技术能明显减少异体输血的需求。

在一部分专科手术中，应用IOCS-LDF更是能完全消除或很大程度地减少血液中的肿瘤细胞，无论是术中回收的血液或是体外实验中的血-肿瘤细胞混合液；但是，如果癌肿破裂，IOCS-LDF也无法有效过滤肿瘤细胞。

目前全球的血液供应十分紧张，自体血回输技术应用范围会越来越广。对于恶性肿瘤手术，尤其是出血风险高的手术，自体血回输技术应当常规作为其后备武器，关键时刻挽救病人的生命。

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