拯救脓毒症运动：成人患者液体复苏和血管升压治疗的研究重点

拯救脓毒症运动 (SSC) 是重症医学协会和欧洲重症医学协会的一项长期倡议，旨在提高脓毒症死亡率。该运动发布了四套指南，另一套将于 2021 年发布。尽管 SSC 指南中的建议与改善结果相关，但指南通常无法做出更具体的说明由于文献中的持续空白，在多个具有临床重要性的领域提出了建议。

为了确定脓毒症领域的研究重点，SSC 成立了研究委员会，负责制定与脓毒症相关的研究问题清单。这导致了2018 年8 月在重症医学中联合出版了“Surviving SePsis CamPaign Research Priorities for SePsis and SePtic Shock”。

最初的文件提供了广泛的概述，确定了 26 个问题作为几个领域的研究重点，并明确打算在未来发表单独的论文，并对每个领域进行更详细的描述。本文是一系列手稿中的第二篇（在此前致力于基础科学研究的努力之后），它将扩展来自更广泛出版物的与液体复苏和血管加压药相关的三个研究问题。

方法

最初的研究重点文章的内容是通过要求每个委员会成员确定他们认为最重要的研究问题而制定的。使用原始文章中概述的修改后草案，工作组成员专注于针对与脓毒症相关的所有领域的一系列 26 个问题的原始 88 条建议。其中包括与临床管理相关的问题（如 SSC 指南）和指南范围之外的领域（基础科学、评分、流行病学、长期结果等）。

这些最重要的研究重点已在原始出版物中提出。这 26 个问题按主题相似性分组，并计划将每个问题扩展到原始出版物中空间限制所排除的详细程度。从这个 26 个问题的列表中，三位委员会成员在液体复苏和升压药领域具有特定专业知识治疗的任务是对原始文章中关于液体复苏和血管加压药治疗感染性休克的三个问题进行扩展评论。

与感染性休克的现有定义一致，本文重点关注潜在的细胞和循环异常足以增加死亡率的脓毒症症候群。最终的问题清单广泛而全面，除了描述死亡率之外，还试图增加关于治疗益处的广泛知识。我们进行了深入总结。

工作组作为一个整体确定的三个液体和血管升压药问题如下：

1) 什么是容量复苏的理想终点以及应该如何滴定容量复苏？

2) 脓毒症复苏的最佳液体是什么？

3)血管加压药治疗的选择、剂量调整和升级的最佳方法是什么？

问题 1：什么是容量复苏的理想终点以及容量复苏应该如何滴定？

什么是已知的。

液体复苏的基本原理主要来自多项实验和临床研究。液体复苏会增加心输出量，至少在脓毒症的早期阶段是这样。此外，液体复苏可增加感染性休克患者的微血管灌注，这与器官功能的改善有关。

液体复苏对结果的影响不太明显，主要得到实验数据的支持。调查目标导向治疗的大规模介入试验并未直接解决中心静脉氧合 (Scvo2) 之外的量、时间或指导临床变量。在脓毒症的临床前模型中，与不进行液体复苏相比，液体给药可延长生存时间，尽管无法从这些类型的研究中评估长期结果。

具体而言，医护人员在转运过程中给予院外液体与改善低血压患者的预后有关，但并未带来益处，甚至可能与血压正常患者的死亡率增加有关。

尽管早期补液有利于延迟补液，但个体患者所需的最佳补液量会有所不同。“最佳”将推断出恢复终末器官灌注而不恶化终末器官功能的输液量。Hour-1 捆绑包建议在 1 小时内为低血压或乳酸水平大于或等于 4 µmol/L 的疑似脓毒症患者开始静脉注射 30 mL/kg 晶体液。

虽然这是强烈的建议，但它是基于低质量的证据，其中 30 mL/kg 的剂量来自死亡率和输液量之间的统计相关性。因此，通过持续调查确定最佳补液量仍然是关键问题。对大型数据库的分析表明，可能存在 U 形反应曲线，其中有限量以及大量液体给药与较差的结果相关。当液体复苏的容量在 15 到 45 mL/kg 之间时，观察到了最佳反应，尽管这个范围太宽而无法在临床实践中轻易应用。

此外，来自 50,000 多名患者的数据表明，延迟输液与死亡风险增加无关。一种可能解释是这些研究中的“零时间”被定义为就诊于医院，而不是脓毒症识别时间。此外，液体复苏益处可能取决于脓毒症和潜在合并症严重程度。

给药后不久，大多数患者对补液的反应会改善血压，但随着时间的推移，这一比例会迅速下降。初始补液后，维持目标血压所需的液体量因患者而异，这取决于多种因素，从脱水的严重程度到持续的体液流失，再到疾病的严重程度，再到潜在的合并症。

了解何时继续容量负荷以及何时停止额外的液体管理至关重要，因为过多的液体管理似乎是有害的，正如观察性试验中液体正平衡与不良结果之间的关联所表明的那样。对 9 项比较“低”和“高”复苏量的随机试验进行的荟萃分析发现，结果没有差异，表明需要液体治疗的个体化。

液体对血流动力学影响的持续时间取决于输液量、毛细血管渗漏和血流动力学调整（包括压力容积和非压力容积之间的容积调整），这些调整是由低血容量期间启动的代偿机制的解决引起的。很少有研究评估液体对重症患者的血流动力学影响持续时间的影响，而且这些影响似乎可能持续不到 2 小时。

从概念上讲，输液可以改善心输出量和组织灌注。然而，值得注意的是，液体给药在一组患者中产生不一致的效果。因此，人们越来越认识到个性化治疗的必要性。配方复苏不适用于在异质患者群体中实现复苏终点，因为不同的需求会导致一些患者接受过多液体，而另一些患者则不够。

此外，虽然启动液体复苏的基本原理是通过改善心输出量来纠正组织灌注不良，但在实践中，通常给予液体以纠正低血压或少尿，而评估组织灌注的指标（包括心输出量）通常不是容易评估。

没有单一的工具能够最好地确定个体患者对液体给药的反应。从历史上看，诸如血管内压（中心静脉压 [CVP] 和肺动脉闭塞压）和心脏容量（通过超声心动图或经肺热稀释法）等静态指标被用来指导输液。然而，这些变量的预测能力适中，极端值正确预测了对液体复苏的临床反应，但在两者之间留下了大的灰色区域。

当预测液体反应性的其他更可靠的变量不适用或不可用时，针对特定的 CVP 值可能很有价值。然而，当有更可靠的测量方法可用时，CVP 在评估进一步补液的潜在风险方面更有用，而不是准确预测补液反应性 。相比之下，动态变量，如床边超声下的下腔静脉压迫、脉压变化和被动抬腿在预测补液后心输出量增加方面更可靠。

尽管使用动态而非静态液体反应性指标的生理基础是合理的，但仍然缺乏使用这些指标改善结果的证据。尽管对预负荷动态与静态指标的系统评价表明动态变量在预测对液体的反应方面具有优势，但这未能证明结果存在差异。因此，SSC 建议使用动态变量而不是静态变量来预测液体反应性。遗憾的是，需要许多先决条件才能使动态测量有效，这对可行性提出了挑战。

在确定最佳液体复苏时还可以考虑几个附加指标，包括 Scvo2、乳酸、静脉动脉 Pco2梯度和毛细血管再充盈时间 (CRT)。值得注意的是，在 ANDROMEDA-SCHOCK 试验中，与随机接受乳酸指导治疗的患者相比，随机接受 CRT 指导复苏的患者死亡风险降低。

重要的是，ANDROMEDA 试验中纳入的所有患者在初次液体复苏后乳酸水平持续升高，这表明乳酸组中的一些患者可能过度接受了额外的液体复苏，即使在评估时组织灌注可能已经正常化。由于该试验没有在乳酸水平升高的情况下单独研究 CRT，因此对于长期 CRT 且乳酸水平正常的患者应用液体复苏的效果尚不清楚。

乳酸指导治疗的好处可能在于在血压正常的患者中更快地识别出低灌注，否则被认为没有经历休克。ANDROMEDA 试验的结果表明，对于那些低血压、高乳酸血症和 CRT 延迟的患者，CRT 评估的临床评估优于采用生物标志物指导的策略。同样，在休克的早期阶段，采用乳酸指导的策略可能是有益的，此时高乳酸血症更能表明灌注不足，而在休克的进展阶段，高乳酸血症更能表明清除率降低。

限制液体的概念也在有限的试验中进行了评估。其中一项最相关的研究根据两种不同水平的触发生理变量检验了液体复苏，限制性手臂在液体给药前需要更严重的改变。该试验的重要限制是在没有测试液体反应性的情况下给予液体，导致两组都额外给予液体。缺乏确定液体反应性的测试程序将在临床实践中持续存在，直到因缺乏所需的治疗效果或生理恶化而决定中止液体给药。

此外，有人提出早期使用血管加压药在脓毒症中给药可能有助于通过抵消脓毒症引起的静脉扩张来限制液体复苏。事实上，静脉扩张以牺牲压力容量为代价增加了无压力容量，并且血管加压剂可能通过收缩电容静脉来帮助重新分配容量。在实验性脓毒症中，早期给予去甲肾上腺素联合液体复苏可减少容量需求，同时导致与后来给予去甲肾上腺素相似的组织灌注。

遗憾的是，在前瞻性环境中测试血管加压药和液体疗法之间相互作用的人类数据是有限的。在一小部分脓毒症患者中，去甲肾上腺素给药通过增加平均全身压力（反映血液从无压力容量重新分布到压力容量）和心脏前负荷指数来增加心输出量。

未知的——我们理解的空白——未来研究的方向。

1）我们是否应该个性化液体复苏的初始量，如果是，如何对所有脓毒症患者应用标准液体剂量与脓毒症管理的其他领域不一致，在这些领域中，努力在可能的情况下进行个性化治疗。在临床实践中可以容易地使用哪些替代策略来个性化液体复苏的初始量，以最大限度地提高益处并减少危害？

2) 应该使用哪些变量来滴定液体复苏，需要进行比较各种动态和静态变量的严格试验，以评估液体反应性。此外，在脓毒症患者亚组中测试各种动态变量将提供信息。试验的设计应结合多种评估液体反应性的方法。

3) 液体复苏的最佳时机是什么？在快速识别脓毒症和脓毒性休克后，需要对液体复苏进行时间序列研究，特别是评估其他疗法（例如血管加压药）的益处和危害及其各自的相互作用。

4) 应该使用哪些变量来触发液体复苏和复苏？与液体复苏的时机相关，是否应以连续方式评估一组特定的生理变量以确定何时以结构化方式从复苏转向复苏？

5) 使用多种液体反应性指标的组合方法是否比单独使用单一测量更好？此外，应如何优先考虑各种措施以告知临床判断？

6）乳酸水平正常的患者使用CRT指导复苏效果如何？在没有乳酸水平紊乱的患者中使用可快速评估的生理测试是否有价值？

7) 液体复苏的效果持续多长时间？认识到液体复苏的受益持续时间会因患者而异，通过药代动力学研究进行一些人群估计将有助于临床医生评估治疗方案和后续治疗。

8) 早期血管加压药是否会限制达到相同血流动力学目标所需的液体量？如果是这样，液体和血管加压剂的适当比例是多少？鉴于对过度补液的担忧，确定将多种治疗方法应用于早期复苏是否有好处特别有趣。使用考虑患者变量的标准化评估方法的早期输液和血管加压药的综合治疗方法可能更精确和个性化，从而最大化益处并限制不良反应。

9) 最初的液体复苏是否应仅限于低血压患者或乳酸大于或等于 4 mmol/L 的患者？为了限制过度补液的影响，同时最大限度地提高那些灌注不良患者的益处，比较不同感染性休克组的液体复苏策略将是有用的。

10) 初始液体复苏应以 30 mL/kg 的固定剂量给药，还是应以较小的等份给药，进一步给药取决于在下一次推注之前重新评估患者状况？尽管 30 mL/kg 推注存在剂量不足和过量的风险，但它具有应用相对简单的优点，特别是在无法获得高级测量的资源有限的环境中。根据血流动力学评估，根据需要重复给药较小剂量，具有根据个体患者需要微调液体给药的优点。与这种方法相关的风险是可能会增加额外的复杂性，

11) 病情较重的患者是否应该接受更多的初始复苏？在脓毒症和感染性休克的连续体中，那些具有更严重生理紊乱的患者是否应该接受更大的初始液体复苏量以恢复细胞水平的灌注？了解基于休克严重程度的初始液体复苏量可能存在剂量梯度，这将提供信息并指导该领域进一步的有针对性的研究。

12) 不能耐受大容量的患者群体的复苏是否应该有所不同？为了对因剧烈复苏而受到伤害风险更大的亚组进行个体化脓毒症治疗，有必要进行评估具有特定合并症（心力衰竭、心律失常、终末期肾病）患者亚组的试验。该领域的理想试验应在触发变量中使用分级严重程度来测试两种液体复苏策略，而液体推注应具有相似的量，并且仅在评估液体反应性后给予。理想情况下，研究应针对心力衰竭和肾脏疾病等亚组进行分层。

13) 在资源有限的情况下液体复苏的最佳策略是什么？在资源充足和资源有限的地区，复苏数据差异很大，如在撒哈拉以南非洲地区，输液与死亡风险增加有关。在资源较高的 ICU 中没有提供其他重症治疗要素的情况下，了解液体复苏的生理学是世界上很大一部分人口面临的一个关键问题。为患者评估和液体管理制定简化的策略将大大提高所提供的治疗质量。

问题 2：脓毒症复苏的最佳液体是什么？

什么是已知的。

目前的 SSC 指南推荐晶体液作为脓毒症和脓毒性休克患者初始复苏和随后血管量补充的首选液体（表 1）。该指南还建议使用缓冲溶液或生理盐水进行复苏，因为没有发表的数据表明存活率存在差异。然而，自SSC 指南发布以来，SMART 试验报告了在接受缓冲溶液（乳酸Ringers 或醋酸盐/葡萄糖缓冲溶液）与生理盐水相比，持续 30 天或出院。

这项具有里程碑意义的试验的效果是适度的，防止了每 94 名 ICU 患者中的一名患者开始新的肾脏替代治疗、持续性肾功能不全或死亡。尽管该试验招募了近 16,000 名患者，但 ICU 和医院分配有限。重要的是，复合结局的最大差异出现在脓毒症患者和接受大量容量复苏的患者中，这表明这些患者群体的益处可能更大。

此外，仅针对脓毒症患者的 SMART 试验分析表明，使用平衡晶体溶液治疗的患者的死亡率有益。然而，该试验的普遍性尚不清楚，因为它是一项单中心、非盲试验。SPLIT 试验在新西兰的四个 ICU 的集群随机对照试验中招募了 2,278 名患者，比较了盐水或醋酸盐/葡萄糖缓冲液。

该试验发现治疗组之间的 90 天急性肾损伤 (AKI) 发生率没有差异（相对风险 [RR]，1.04；P= 0.77），尽管该研究包括大多数择期术后与内科疾病患者相比，AKI 风险较低的患者。

将同一中心的生理盐水和缓冲溶液对从急诊科住院到医院病房的非危重病人进行比较时，发现了类似但较小的效果。在观察以患者为中心的个体结局，包括死亡率和 AKI（而不是复合结局）时，最近的荟萃分析对于平衡晶体溶液是否优于生理盐水，无论是在一般危重病中还是在脓毒症中都存在矛盾。值得注意的是，将缓冲溶液与盐水进行比较的试验在其设计中通常没有考虑动脉血气和实验室数据。有人可能会批评高氯酸中毒患者继续使用生理盐水，因为这偏离了许多临床医生目前的做法。

同样，回顾性或数据库研究报告了降低院内死亡率、AKI 和肾脏替代治疗需求的一致效应 。

最近的一项系统分析表明，胶体在达到血流动力学目标方面比晶体更有效 。然而，胶体比晶体要贵得多，并且没有大规模研究令人信服地证明胶体对以患者为中心的结果的有益影响。在胶体中一概而论可能不公平，胶体的类型也会影响结果。最直接的例子是羟乙基淀粉，它与更高程度的肾损伤和可能的死亡风险相关，没有任何明显的益处，因此不推荐用于脓毒症。

有大量证据评估白蛋白对一般危重疾病的影响，更具体地说，在脓毒症和脓毒性休克中，作为主要比较或作为大型试验分析。

这导致 SSC 建议在脓毒症和感染性休克患者需要大量晶体液时使用白蛋白和晶体液进行初始复苏和随后的血管内容量置换。该推荐主要基于 1) ALBIOS 试验报告白蛋白可能与感染性休克和低白蛋白血症亚组患者死亡率降低有关和 2) SAFE 试验显示白蛋白对危重病患者的总生存期没有益处，但可降低脓毒症患者亚组的死亡率。重要的是，在 ALBIOS 试验中，白蛋白用于低白蛋白血症脓毒症患者，试图将血清白蛋白水平维持在 30 g/L 或更高。此外，白蛋白以每日剂量（最多300 mL 的 20% 白蛋白）给药 7 天。

相比之下，最近一项针对 360 名脓毒症癌症患者的单中心试验未能显示添加白蛋白对 30 天死亡率的有益影响。值得注意的是，比较胶体与晶体的研究使用生理盐水作为比较剂。如果缓冲溶液确实优于生理盐水，则先前试验中报告的胶体的潜在益处可能与生理盐水比较剂的缺点有关，应进一步研究，也许在生理盐水组的三臂试验中，缓冲溶液臂和白蛋白臂。在初始复苏阶段（主要是在晶体液后）将白蛋白初级测试白蛋白作为维持液而不是复苏液的研究已证明无效。在使用晶体液进行初始复苏后，评估白蛋白作为一种补充复苏液可能有作用。

最后，没有大规模的研究评估白蛋白作为复苏液，

未知的——我们理解的空白——未来研究的方向。

1) 是否存在应完全避免使用生理盐水的个别患者群体？在患者亚组中测试液体类型以检测不良反应的可能性将是有用的。

2) 缓冲溶液之间有区别吗？乳酸林格氏液是否优于醋酸盐/葡萄糖缓冲液，反之亦然？

3) 某些平衡溶液中含有的醋酸盐和葡萄糖酸盐有什么影响？在心脏手术患者中，以醋酸盐为基础的平衡溶液与乳酸林格相比具有相似的血流动力学效应。然而，大量输注醋酸盐可能会导致肾功能不全患者的血管麻痹和心肌功能障碍。

4) 最近的数据表明，维持液和用于稀释药物的液体可能会提供大量的氯化物，并对体液平衡产生重大影响。数据表明，选择钠/氯化物维持不良的液体可能会改善术后患者的体液平衡和氯化物负荷，但仍缺乏脓毒症患者的数据。

因此，是否应尽量减少或完全避免含氯化物溶液（包括平衡溶液）？值得注意的是，考虑到最近供应链中断的情况，这个问题尤其相关，导致关键液体短缺，需要在个体患者层面进行治疗替代。

5) 由于氯化物含量减少，缓冲溶液与生理盐水相比对肾脏有益吗？换句话说，氯化物本身是否有毒，因此即使在没有明显高氯血症/酸中毒的情况下也会出现毒性（在这种情况下，应优先使用无氯化物溶液，并应尽可能避免使用盐水稀释药物）或是否存在偏差产生大量 0.9% NaCl 毒性的氯化物/PH 值（在这种情况下，更密切地监测这些变量可能会限制毒性）？乳酸钠溶液可以代替盐水来减少肾损伤吗？

6) 白蛋白是否优于缓冲晶体溶液？如果使用，什么时候应该使用白蛋白？理想情况下，这种白蛋白与平衡晶体溶液的比较应包括特别感兴趣的患者亚组（慢性肾病、肝硬化）。

7) 是否应该开始使用白蛋白来纠正低白蛋白血症或作为补充液？鉴于白蛋白的胶体性质，在严重休克的情况下，白蛋白是否会更有益，需要更多的液体复苏？还是应该用它来纠正低白蛋白血症？如果白蛋白作为液体复苏疗法有好处，那么考虑到成本，它在哪里提供最大的好处？

8) 白蛋白溶液的最佳浓度是多少（4-5% 或 20%）？白蛋白研究评估了各种浓度的白蛋白。根据其提出的液体复苏益处机制（纠正低白蛋白血症与血管内液体扩张），比较各种白蛋白浓度的研究是必要的。

9) 脓毒症的严重程度是否应该在决定使用哪种液体进行复苏时发挥作用？在脓毒症和脓毒性休克的连续体中，特别是患有更严重休克形式的患者是否会受益于晶体液和胶体液联合液体复苏的方法？

10) 资源设置是否在确定选择哪种液体的功效方面发挥作用？上述研究是在资源密集型环境中进行的。

考虑到数据表明液体复苏的结果在资源密集型环境和资源有限环境之间是不同的，液体的类型也可能会影响结果，理解液体选择在资源受限的地区可能会受到更大的限制并且面对不可预测的供应。

问题 3：升压药治疗的选择、剂量调整和升级的最佳方法是什么？

什么是已知的。

平均动脉压 (MAP) 通过药理学上不同的受体家族发出信号来确定。目前可以使用血管升压药，它们通过改变经由儿茶酚胺、加压素受体和肾素/血管紧张素系统的信号传导而起作用。

推荐去甲肾上腺素作为治疗感染性休克的一线血管升压药。对 11 项随机试验的系统评价和荟萃分析报告说，使用去甲肾上腺素可降低死亡率（RR，0.89；95% CI，0.81-0.98）和降低心律失常风险（RR，0.48；95% CI，0.40-0.58）与多巴胺相比。对重症医师的调查研究反映了对去甲肾上腺素作为一线血管加压药物的偏好，反映了临床医生对指南建议的认同。

在将加压素作为辅助治疗和一线治疗的研究中，结果喜忧参半。尽管血管加压素在加入去甲肾上腺素时不会改变死亡率，但与先验假设相反，部分研究显示出对不太严重的感染性休克患者（去甲肾上腺素 < 15 µg/min）具有潜在和意想不到的生存益处。然而，尽管注意到与去甲肾上腺素相比，肾脏替代治疗的需求减少了，但随后的一项研究未能证实加压素治疗对生存的任何益处。在0.01–0.03 U/min的剂量范围内，观察到血管加压素具有持续的去甲肾上腺素保留效应，因此建议将其作为辅助治疗。

最近，在一项随机对照试验中，血管紧张素 II 与安慰剂进行了比较，该试验对 321 名需要大于 0.2 µg/kg/min 的去甲肾上腺素的血管舒张性休克患者进行了比较。血管紧张素 II 通过将 MAP 增加大于 10 mm Hg 或压力大于 75 mm Hg 有效地实现了研究的主要终点。

然而，在生存的次要终点方面没有观察到差异。该试验的后续亚组分析表明，在随机分配至血管紧张素 II 时需要肾脏替代治疗的 105 名患者的生存率有所提高，尽管这一发现需要在前瞻性随机试验中进一步研究。

尽管去甲肾上腺素、加压素和血管紧张素 II 通过不同的途径起作用，但有多种药物可以通过改变 α 和 β 选择性水平来影响交感神经系统。根据临床情况，额外的刺激或 α 或 β 受体可能具有潜在的有益或有害影响。

在这种情况下，建议在难治性休克的情况下，肾上腺素作为一种添加剂来提高 MAP 并减少去甲肾上腺素的剂量。尽管肾上腺素可有效提高 MAP，但不推荐将肾上腺素作为一线药物，因为临床试验表明缺乏死亡率益处，血管加压药试验的荟萃分析进一步支持。

值得注意的是，肾上腺素可能通过其对骨骼 β-2 受体的活性来增加乳酸的产生，从而使乳酸清除率的解释和评估灌注复杂化。去氧肾上腺素代表可以使用的补充血管加压剂。鉴于其选择性 α-1 激动剂活性，去氧肾上腺素的药理学可能在高输出低血压状态下显得有吸引力；然而，这种药物有可能引起内脏血管收缩。

值得注意的是，在最近对全国范围内去甲肾上腺素短缺影响的分析中，去氧肾上腺素是最常用的血管加压药替代品，并且与死亡率增加有关。尽管相关性不等同于因果关系，但这并不支持早期使用去氧肾上腺素。此外，多巴胺不仅通过较低剂量的多巴胺受体起作用，而且还通过较高剂量的α受体发出信号。

在一项比较去甲肾上腺素和多巴胺的随机试验中，两种药物的死亡率结果相似。然而，多巴胺与更高的心律失常发生率相关，如果有其他药物可用，这会限制其效用。此外，可用血管加压剂的成本上升对其在临床治疗中的应用提出了挑战。在由于医疗保健成本上升和对价值的日益重视而引起担忧的环境中，升压药成本药物正在接受审查，以证明使用合理性。

在使用血管加压药时，已在许多不同的研究中评估了血压目标。SEPSIS-SPAM 试验发现，将 65-70 mmHg 的 MAP目标与 80-85 mmHg 的 MAP目标进行比较时，死亡率没有差异。值得注意的是，增加慢性高血压患者的 MAP目标会导致对肾脏替代治疗的需求减少。

然而，针对更高的 MAP与更多的心房颤动发生率相关。一项汇总分析报告称，在接受血管加压药治疗超过 6 小时的患者中，针对更高的 MAP目标与更高的死亡率相关。最近，一项比较容许性低血压 (MAP60-65) 与常规治疗（定义为由治疗临床医生酌情允许采用更个性化方法）的随机试验表明死亡率没有差异，而前者的死亡率有降低的趋势。

值得注意的是，允许性低血压组的平均 MAP为 66.7 mmHg，常规治疗组为 72.6 mmHg。试验试图通过将受试者随机分配到允许性低血压（MAP 目标为 60-65 mmHg）或 ICU 中的常规治疗策略来确定 65 岁以上患者队列中的最佳 MAP目标，以确定90 天全因死亡率差异 。

重要的是，这是在 ICU 环境中进行的一项试验，由治疗临床医生评估后进行了充分的液体复苏。在试验结束时，尽管点估计值有显著差异（–2.85%；95% CI，–6.75 至 1.05；P = 0.15），但死亡率没有差异。在慢性高血压患者亚组（n = 1,131）中，有利于允许性低血压策略的统计学显著差异（调整优势比，0.67；95% CI，0.51-0.88；P= 0.047)。

尽管试验没有得出结论性的结果，但它确实强化了治疗目标需要针对个体患者进行个性化的逻辑，并且较低的 MAP目标可能是可以接受的，并且违反直觉可能对基线时患有慢性高血压的老年患者有益。

未知的——我们理解的空白——未来研究的方向。

1) 是否应根据患者特征（例如，家庭用药和慢性病状况）个性化选择升压药物？目前尚不存在确定如何个性化血管加压治疗的决策过程。识别影响器官灌注和血管加压反应的患者特异性因素以调整灌注目标在临床实践中并不常用。人们认识到潜在的慢性疾病状态可能会影响器官灌注，但缺乏证据表明如何根据临床环境中的患者特定因素来指导血管加压药的选择。

2) 去甲肾上腺素的起始剂量应该是多少？

3) 去甲肾上腺素总是作为脓毒症一线血管加压药的合适选择吗？围绕这一建议的数据相对较少。在更广泛的人群或特定患者组（例如，心房颤动、慢性肾病）中，将加压素作为一线治疗用于选择感染性休克患者是否有潜在益处？

4) 哪种药物应被视为二线治疗，这是否会根据患者特征而改变？

5) 添加第二种血管加压剂的适当阈值是多少？比较辅助血管加压药策略的试验评估了不同的终点。在去甲肾上腺素中添加辅助疗法是否能提高安全性和生存率在很大程度上是未知的。除了生存之外，有意义的临床终点可能包括（但不限于）需要肾脏替代治疗、新的心律失常、心力衰竭、血栓栓塞性疾病、手指坏死和生活质量。理解这一点至关重要，因为在不提高生存率或减少不良事件的情况下添加辅助剂来减少去甲肾上腺素的剂量会导致成本增加，可能不会改善以患者为中心的临床结果。

6) 患者何时应接受液体复苏与血管升压药启动与两者兼而有之？

7) 何时应开始使用血管紧张素 II？尽管 ATHOS-3 试验确定了血管紧张素 II 作为血管加压剂提高血压的功效，但关于血管紧张素 II 在临床实践中的作用仍然存在重要问题，主要是由于缺乏比较数据和与较高发生率相关的潜在安全问题。迄今为止在临床试验中观察到的血栓栓塞。尽管可以对多模式血管加压药治疗的益处提出争论，但需要更多的结果和比较数据来确定血管紧张素 II 是否对亚群明显有益（例如可能对需要肾脏替代治疗的患者）或与不使用此策略。

8) 去氧肾上腺素（如果有的话）在脓毒症治疗中的作用是什么？

9) 脓毒症患者理想的目标 MAP 是多少？

10) 慢性合并症（高血压、CKD）和基线药物如何影响目标 MAP 和血管加压反应？

11) 不同升压药策略的成本效益如何？尽管传统上并未优先考虑治疗成本，但在利益相关者衡量效用和效率的临床环境中，它是一个重要因素。了解各国之间的医疗保健经济学差异很大，在医疗保健成本迅速增加的环境中，对血管加压药的评估需要考虑成本。

12)血管加压治疗应该如何撤离？

概括

本报告扩展了“液体复苏和血管加压治疗”中概述的临床概念，之前被 SSC 研究委员会确定为优先事项 。作者旨在为临床医生和研究人员提供详细且信息丰富的紧迫问题总结，这些问题需要在液体复苏策略和血管加压药管理领域进行调查。液体复苏和升压药应用的最佳方法随着该领域知识的积累，疗法在过去十年中不断发展，需要对以前的问题进行迭代。

在像休克治疗这样成熟的脓毒症研究领域，我们的研究可以作为未来脓毒症休克治疗领域试验的路线图。

打赏