帕金森病所致的言语吞咽障碍的治疗

四川省八一康复中心听力语言治疗科开展每两周一次的病例讨论，这是一位75岁的爷爷，临床诊断为“帕金森综合症”的男性患者，经过3周的综合治疗后自述言语发音清楚，音量增大，饮水呛咳得到改善。

临床资料：

主诉：声音嘶哑、饮水呛咳半年伴肢体抖动4年。

病史：患者自述4年前开始自觉左上肢僵硬、不灵活，伴不自主抖动，情绪激动时抖动明显，未予关注；3年前发现左眼流泪、口角歪斜、声音嘶哑，当地医院考虑“脑梗塞”,治疗后仍遗留左侧面瘫，声音嘶哑；病情缓慢发展，逐渐出现左下肢活动不灵活、僵硬感，2年前发展至右侧肢体，出现僵硬、活动不灵活、不自主抖动，动作迟缓。近半年来出现吞咽梗阻感、呛咳，自觉说话声音小，费力，气短。为进一步治疗来我院；门诊以“帕金森病”收入我院。

专科查体——吞咽功能临床评估 ：

•患者可端坐位经口用勺子进食，进食所需时间少于30Min,完全自理。有进食中呛咳、口腔反流明显，偶尔鼻反流。痰多，近期无发热。体重减轻10斤。

•患者颈部活动正常，为胸腹式呼吸，14次/分。最长呼吸时间4秒。

•口颜面功能：

左侧口角、眼睑下垂。

流涎：嘴角偶有潮湿、缩唇：唇轻微不对称、露齿：严重变形的笑，显示出一侧唇角抬高、 鼓腮：偶尔漏气 、伸舌：右侧舌肌萎缩，活动慢，伸出长度轻微不足、 舔唇：活动慢，运动幅度轻微不足 、下颌：自然地在正常位置、咀嚼：力量正常、软腭：轻微的不对称运动。

•喉功能：

最长发声时间3秒，音质嘶哑，自主咳嗽减弱。

•反射：

吞咽反射、呕吐反射正常，咳嗽发射减弱。

•吞咽功能检查：

吞咽时喉上抬小于2CM

反复唾液吞咽试验5次。

饮水试验IV级。

喉镜检查：左侧声带麻痹

嗓音评价：

GRBAS评分：G主观总嘶哑度：2 R粗糙度:2 B气息度：3 A无力度:0 S紧张度：0

治疗

① 口颜面功能训练：

手法助力抗阻训练：面部PNF手法治疗，额肌、皱眉肌、眼 轮匝肌、提上睑肌、眉间降肌、颧大肌、口轮匝肌、上唇提肌、下唇降肌这些肌肉进行健侧抗阻，患侧辅助手法治疗，5~8次/组。

主动训练：龇牙，鼓腮，噘嘴，伸舌主动训练 10~15个/组，3组

② 呼吸训练：

加强腹式呼吸：患者手放在腹部上，吸气时感受腹部隆起，呼气时腹部回缩

缩唇呼吸

呼吸训练器：保持至少两球吹起，提醒患者尽可能长时保持球的悬浮。

③ 声带闭合训练：

推撑法：坐在有背部支撑的椅子上，双手直臂推前方稳定的桌子，发“啊”音。

提拉椅背法：患者坐在椅子上，嘱咐其吸气后，双手提拉椅背伴随发“啊”音，10个一组。

④ 吞咽功能训练：

门德尔松法： 对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让 患者感觉有喉向上提时，同时保持喉上抬位置数秒；或吞咽时让患者以舌尖顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒，同时让患者示指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。

下颌抗阻训练：大指放患者下颌，让患者抵抗手指力量张口。

用力吞咽法：做吞咽动作时让患者用力握紧手进行吞咽。

吞咽代偿姿势下的吞咽训练：在低头及左转头吞咽时可明显减 少呛咳。

吞咽功能电刺激：通道一电极置于颏下，通道二电极置于面神经颊支位置上。

⑤ Lee-Silverman嗓音疗法：

针对帕金森患者音量过低

大音量最长声时发/a/(8~12次）

大音量发/a/，从低音发到高音(8~12次）

大音量发/a/，从高音发到低音(8~12次）

大音量重复说10个常用词组(8~12次）

治疗进展

经过三周的治疗，患者在如下方面有了改善：

①患者在吞咽方面，通过转变姿势吞咽已经大大减少饮水呛咳，通过面部PNF手法治疗流涎分级由b（偶有流涎）变为a(没有流涎）。喉上抬幅度可达2CM.

②患者在呼吸方面，最长声时由3秒增至5秒。

③患者在发声方面，加强声带闭合训练后，GRBAS评分主观总嘶哑度，由3（严重）转为2（中度），气息度由3（严重）转为2（中度）。

④在音量方面用Lee-Silverman嗓音疗法训练，患者分贝由50dB增至60dB.

讨论：

帕金森病人所致的言语障碍及吞咽问题

语言过程中的呼吸支持不足，错误的发音或音量是运动减少性构音障碍最让人沮丧的症状之一，也可能是帕金森病人出现言语困难最初的迹象。帕金森病人中常见的音量降低、音质生硬、广泛性喉无力或发音不足被认为是运动减少型构音障碍患者语言的可理解性低的主要原因之一。

帕金森患者的声压级被认为低于正常人2-4分贝。单音量、单音调、力量减弱被 认为是运动过弱型构音障碍发生最频繁的语音特征。所以在训练呼吸，音量的同时，音调的训练也必不可少。

帕金森患者有无意识的吞咽障碍，通常解释说吞咽问题包括：在吃饭时咳嗽和窒息，摄取食物和水后声音嘶哑，吞药困难，吃饭时间延长，食物有在喉咙卡住的感觉，过度流涎和体重下降。

帕金森患者吞咽障碍主要问题表现在：

口腔期：口腔内感觉差、唇部力量减弱导致流涎，舌肌力量减弱导致对食团在口部控制困难、舌根僵硬导致舌头向后运送困难。

咽期：吞咽启动延迟、喉上抬幅度不足、吞咽时不适宜的声带内收使气道保护减弱、胸壁肌肉僵硬所致呼气减少，吞咽中不协调的呼吸引发咳嗽。

帕金森患者在平静呼吸时也有风险，呼吸的协调、控制训练也变得尤为重要。综合分析是在吞咽过程中哪个时期出现了问题，采取针对性的吞咽治疗。

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