多科专家接力闯“禁区”

近日，家住孝感的23岁的李女士终于有望出院回家了。她患有复杂危重疑难尿毒症合并心脏联合瓣膜病，属难以触碰的“禁区”。从孝感辗转到武汉，从武汉回到孝感，医生给出了“不能手术”的结论，让她及家人陷入恐慌。

但幸运的是，在孝感市中心医院多个科室、十几位专家的联手护佑下，历经6个多小时的大型胸腹联合手术，李女士成功闯过生死关。

该手术为我院首例体外循环下主动脉瓣二尖瓣置换术，三尖瓣成形术，心脏临时起搏器植入术，腹腔镜腹膜透析置管术。

李女士间断胸闷1个多月，在孝感市中心医院呼吸内科就诊期间发现肾功能异常，遂转到武汉同济医院进一步治疗，被告知患有肾衰竭、心脏瓣膜病、肺部感染等多种复杂危重疾病，需行心脏瓣膜相关手术及血液净化相关治疗，一纸诊断和预期高昂的治疗费用对这个花样年纪的患者及本就贫困的家庭而言犹如晴天霹雳。

经过反复商量，患者及家属决定回家继续保守药物治疗，但是可想而知治疗效果非常差，患者病情越来越重，出现动则气喘、不能平卧、纳差等症状。无奈之下，患者及家属最终来到孝感市中心医院肾内科寻求诊疗。

入院检查发现：患者已进入尿毒症阶段，同时存在主动脉瓣及二尖瓣严重关闭不全、心力衰竭、肺水肿、肺部感染、大量胸腔积液、代谢性酸中毒、严重贫血等合并症，病情非常复杂和危重，需立即行血液净化治疗予以纠正电解质、代谢性酸中毒、水钠潴留等情况。

在与患者及家属多次详细沟通病情后，肾内科马上为患者行右颈内静脉临时置管予以血液透析治疗，经过多次间断血液净化治疗，同时予以抗感染、胸腔穿刺引流积液、纠正贫血、减轻心脏负荷等治疗后，患者胸闷、喘气、纳差等症状得到极大程度缓解。

就在医患双方都觉得可以松一口气的时候，新的问题摆在眼前——颈内静脉临时置管只能短期内解决患者毒素及水负荷过重问题，但患者长期透析通路的问题以及严重心脏瓣膜病变导致的反复心衰及肺部感染亟待解决！

尿毒症患者需要建立长期透析通路来维持血液净化治疗，血液透析主要通路为自体动静脉内瘘、人工血管内瘘及带涤纶套的半永久透析导管通路。肾内科在对李某进行双前臂动静脉血管评估后发现，患者血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘。因费用及可能出现的并发症问题，患者及家属拒绝人工血管动静脉内瘘，况且患者有严重的心衰，也不适合内瘘。而带涤纶套的半永久透析导管通路，因其可能导致的导管反复感染、血栓形成、中心静脉狭窄风险及透析不充分因素，对于这样一位年轻患者绝非最好的选择。看来血透长期通路这条路并不通畅，腹膜透析似乎为该患者带来一丝希望。

“腹膜透析是尿毒症患者的另外一种治疗方式，利用人体自身的腹膜作为透析膜的来进行透析治疗。具有操作简单、医疗费用低、对心脏几乎没有影响等特点”。但是该患者心脏瓣膜病变严重，心脏功能极差，在未进行心脏瓣膜手术情况下进行腹膜透析手术，可能导致术中患者心衰加重，手术风险极高。但如果考虑先行心脏瓣膜手术，那么术后终身抗凝问题又为择期的腹膜透析围手术期可能出现的出血问题埋下隐患。

情急之下，肾内科主任立即启动多学科团队合作，联合医院胸心外科、普外科、麻醉科、心内科、呼吸与危重症医学科专家进行院内大会诊，详细讨论患者透析通路及心脏瓣膜手术治疗方案。

心脏手术本就是风险较大的手术，何况还合并尿毒症？

因此该患者此次行心脏手术风险极高。但院专家经过共同讨论后迎难而上，决定一次麻醉两个手术（心脏手术与腹腔镜腹膜透析置管术）同时进行，既可以减轻患者两次手术的痛苦和费用，同时可以解决两种手术互有矛盾的问题。另外，制定了多套方案来应对围手术期可能出现的风险及处理预案，医患双方决定通力合作共同面对难关。

手术由胸心外科廖志敏副主任医师、麻醉科刘宏强副主任医师团队操刀，全身麻醉外循环下先行主动脉瓣二尖瓣置换术，三尖瓣成形术，心脏临时起搏器植入术，然后由普外科周伟主治医师、肾内科高月主治医师合作完成腹腔镜腹膜透析置管术。

术后患者腹膜透析管引流通畅，未出现并发症。在医务人员的悉心治疗及护士的精心护理下，患者目前心脏问题稳定，已经开始规律行腹膜透析治疗。

该项联合手术的开展标志着孝感市中心医院的诊疗技术、综合实力又上一个新台阶。 

腹膜透析是孝感市中心医院肾内科优势技术、特色技术，在国内有一定的影响力。2017年应邀在亚太腹膜透析学会交流，腹膜透析科研成果1项，专利1项，核心期刊发表腹膜透析相关论文8篇，是国家卫计委“腹透项目”实施医疗机构，中华医学会腹膜透析置管手术规范化实践培训基地，能开展的腹腔镜腹膜透析置管术、经皮穿刺置管术、传统开放置管术、王氏钳固定术、腹透导管薅除术、导管复位术、导管网膜包裹松解术等。

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