微型经皮肾镜取石术：越小真的更好吗？

Indian J Urol. 2021 Oct-Dec; 37(4): 363–364.

Published online 2021 Oct 1. doi: 10.4103/iju.iju_175_21

PMCID: PMC8555560

PMID: 34759532

Miniaturized percutaneous nephrolithotomy: Is smaller really better?

Gopal Sharma*

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微型经皮肾镜取石术：越小真的更好吗？

曾等人发表了一项多中心开放标签随机对照试验 (RCT)，比较了微型经皮肾镜取石术 (mPNL) 与标准 PNL (sPNL)。[ 1 ] 这是一项在中国 20 个中心进行的非劣效性试验。[ 1] 在这项研究中，作者旨在证明他们的假设，即 mPNL 在处理 2 至 4 厘米大小的肾结石方面并不逊于 sPNL。该研究的主要结果是单次无结石率 (SFR)，次要结果包括手术时间、住院时间 (LOS)、并发症发生率和视觉模拟评分 (VAS) 评分24 小时。所有手术均由经验丰富的外科医生执行，18F 通路鞘用于 mPNL，24F 通路鞘用于 sPNL。通过肾脏-输尿管-膀胱区域的 X 光片确定无结石状态，并在出院前和随访时再次进行超声检查。在 X 线平片和超声检查之间存在差异的特定病例中进行了非对比计算机断层扫描。

在评估合格的患者中，sPNL 中的 966 名患者和 mPNL 中的 978 名患者在符合方案 (PP) 分析中进行了分析。在分析中，mPNL 在 PP 和意向治疗 (ITT) 人群中显示出非劣效的单次 SFR。mPNL 组的手术时间更长（ITT：2.2 分钟，P = 0.008；PP：2.11-2.3 分钟，P = 0.007）。sPNL 的血红蛋白水平平均下降幅度更大；然而，两组的输血（PP：1.1% vs. 1.1%，P = 1）和血管栓塞（PP：0.93% vs. 0.82%，P = 0.8）率相似。sPNL 组的镇痛需求和 24 小时 VAS 评分显着升高。需要辅助程序（PP：6.4% vs. 5.2%，P= 0.3）在两组中相似，而在 mPNL 组中进行的无内胎手术数量（PP：19% 对 35%， P ≤ 0.001）显着更高。sPNL 组的LOS（差异 0.5 [0.3–0.8]，P < 0.001）明显更长，而总体并发症发生率（PP：49.3% vs. 41.9%，P = 0.4）、发热（PP：8.2% vs. 9.8 %，P = 0.2）和感染性休克率（PP：0.52% vs. 0.82%，P = 0.4）在两组中相似。

评论

技术的进步以及更小尺寸的镜和碎石装置的发展已经允许使用更小尺寸的通路鞘来进行 PNL。从理论上讲，mPNL 由于通路鞘的直径较小，应该造成最小的损伤，从而减少失血、减少输血需求、降低术后疼痛和早期康复。尽管有多项 RCT 和荟萃分析，但由于缺乏高质量的证据，目前的主要指南不推荐 mPNL。Zeng等人的这项研究。是第一个比较 sPNL 和 mPNL 的实施良好的多中心、开放标记的 RCT。之前发表的关于该主题的 RCT 是小型单中心研究，比较了两种治疗方式对于不同大小的结石。尽管是一项纳入大量患者的多中心研究，但该研究具有一定的局限性。首先，本研究侧重于较大的结石尺寸，即 2-4 厘米。如果他们将结石尺寸较小（即，大约 1-3 厘米）的患者包括在内，那将会很有趣，而 mPNL 实际适用于这些患者；至于较大的结石，sPNL 仍然是标准治疗。本研究的另一个重要限制是 mPNL 组使用大尺寸 (18F) 通路鞘，而 sPNL 组使用 24F 通路鞘。[ 1] 两组的碎石方式不同，这可能是比较两组的重要混杂因素。对于主要结果，作者注意到 sPNL 的 SFR 较高，但差异未达到非劣效性的限度。因此，这两种技术都被标记为同样有效。与本研究类似，邓等人[ 3 ]和焦等人[ 2 ]] 在他们的荟萃分析中注意到两组的 SFR 相似。这两种技术的另一个临床相关安全参数是失血量。由于使用连续冲洗，因此难以估计 PNL 期间的失血量。其他间接参数，例如血红蛋白的下降和输血的需要，在临床上更具相关性。血红蛋白下降 4.6 g/dL 的平均差异具有统计学意义和临床意义。然而，两种手术技术对输血的需求相似。这些发现与之前的两项荟萃分析[ 2 , 3 ] 形成对比，后者报告了 mPNL 输血的需求较低。造成这种情况的合理原因可能是 Zeng等人[ 1] 使用了较低的输血阈值，即 <7 g/dL，而且该研究没有足够的能力来确定输血率的差异。两组的LOS和手术时间的差异分别为0.5天和-2.3分钟。尽管具有统计学意义，但这种差异在临床上是无关紧要的，因为它的效应量很小。Zeng等人指出的另一个重要发现。是两组的总体并发症、发热和败血症发生率相似。[ 1 ] Zeng等人报告的结果。对于 SFR 和整体并发症，与 Kandemir等人[ 4 ] 和 Güler等人之前进行的两项 RCT 相似.[ 5 ] 比较两种手术技术对肾结石>2 cm 的患者。因此，与 sPNL 相比，mPNL 在 2-4 厘米大小的肾结石的治疗中被认为是非劣效的。然而，在本研究中并未实现较低组织创伤的理论优势，从而降低失血率和输血率，并且发现两种手术技术同样安全。

REFERENCES

1. Zeng G, Cai C, Duan X, Xu X, Mao H, Li X, et al. Mini percutaneous nephrolithotomy is a noninferior modality to standard percutaneous nephrolithotomy for the management of 20-40 mm renal calculi: A multicenter randomized controlled trial. Eur Urol. 2021;79:114–21. [PubMed] [Google Scholar]

2. Jiao B, Luo Z, Huang T, Zhang G, Yu J. A systematic review and meta-analysis of minimally invasive vs.standard percutaneous nephrolithotomy in the surgical management of renal stones. Exp Ther Med. 2021;21:213. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

3. Deng J, Li J, Wang L, Hong Y, Zheng L, Hu J, et al. Standard versus mini-percutaneous nephrolithotomy for renal stones: A meta-analysis. Scand J Surg. 2020:1457496920920474. [Ahead of print] [PubMed] [Google Scholar]

4. Kandemir E, Savun M, Sezer A, Erbin A, Akbulut MF, Sarılar Ö. Comparison of miniaturized percutaneous nephrolithotomy and standard percutaneous nephrolithotomy in secondary patients: A randomized prospective study. J Endourol. 2020;34:26–32. [PubMed] [Google Scholar]

5. Güler A, Erbin A, Ucpinar B, Savun M, Sarilar O, Akbulut MF. Comparison of miniaturized percutaneous nephrolithotomy and standard percutaneous nephrolithotomy for the treatment of large kidney stones: A randomized prospective study. Urolithiasis. 2019;47:289–95. [PubMed] [Google Scholar]

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