抓好DRG下编码员角色!打造好医院四级质控体系!

2022
05/13

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今创医疗
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编码员作为DRG应用的中间环节,直接扮演着“病案质控者”、“编码翻译者"及“医保沟通者”角色,以保证病案信息准确、DRG正确入组、医院得到合理医保支付。

  DRG付费方式下,依据病例组合将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG组,以组为单位定额预付医疗费用。分组机制以“诊断-编码-收入”勾稽医院收益链条,这就不仅需要临床写得准,还要编码编得对。

  编码错误造成数据失真,将直接导致医保DRG不能入组或入组错误,医院无法得到应有付费。

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  DRG入组编码案例

  1、主诊断编码错误

  原主诊断痛风,主手术白内障超声乳化抽吸术,入轻型皮肤疾患组, 第四轮测算该组均费5000余元。根据主诊断主手术一致原则,建议主诊断 选择“老年性白内障”,入视网膜或其他內眼伴晶体手术组,均费10000余元。

  2、手术操作编码错误

  主诊断为脑积水,行腰椎穿刺术及脑室-腹腔分流术,原上传主手术“腰椎穿刺”,入颅内损伤组,第四轮测算该组均费6800余元。依据主手术与主要诊断相对应,及手术优先的原则,建议主手术选择 “脑室-腹腔分流术”,可正确入脑室颅外分流及翻修手术组,均费76000余元。

  从以上两个例子可以看出,编码的准确与否,直接影响着医保付费,因此,进行病案首页信息处理的编码员,成为影响医院收益链条的关键人。

  编码员-DRG支付下的多面角色

  编码员作为DRG应用的中间环节,直接扮演着“病案质控者”、“编码翻译者"及“医保沟通者”角色,以保证病案信息准确、DRG正确入组、医院得到合理医保支付。

  然随着近年国家医保控费、绩效考核政策相继出台以及医院信息系统不断发展应用,大量无序的病案需要进行信息整理、质量控制、编码以及上报,编码员工作量巨大,且传统人工质控病案主观性较强,质控规则不一致,问题亟待解决。

  今创病案首页质控系统内置万余条首页和医保清单质控规则,从完整性、合理性、规范性等多角度实时质控,持续改进病案首页的填写质量,有效降低病案缺陷。智能自动评分人工重点评查相结合,提高工作效率。全面的数据统计分析模板,多维度分析,为质量监控和重点指标问题追踪提供数据基础。

  全流程四级质控-编码员质控功能全新上线

  相比传统首页三级质控管理,今创病案首页质控系统新增加编码员质控功能,使得病案首页完整性、主要诊断、主要手术操作编码准确率得以提高,病案质量管理控制持续改进,为DRG正确分组提供了强有力的支撑与保证。

  1、临床医师

  填写病案首页和生成医保结算清单数据,实时质控。做到从数据源头提高数据质量

  2、编码员

  编码审核、保持与临床有效沟通,上万条首页规则和医保清单规则,助力提高工作效率

  3、病案室

  定期抽查病案进行批注及人工评分,保证首页和医保结算清单质量

  4、质控部门

  关注风险病案,规避风险基金损失及医保亏损风险  

  编码审核

  支持嵌入病案、病程记录。编码员在进行编码审核过程中,系统支持病历文书查看功能,编码员可完整查看病案,包括入院记录、首次病程记录、出院记录以及医嘱记录,以便编码员了解患者全病程记录,正确编码。

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  在了解病案、病程信息之后,点击【编目】进行疾病诊断、手术诊断编码审核,编目板块根据疾病操作分为中医、西医,高效便捷西医疾病诊断分类与代码、手术操作分类与代码、中医病证分类与代码审核输入。

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  权限管理

  可对编码员进行角色权限设置管理,可设置编码员仅对诊疗信息进行编辑审核,障病病案档案信息安全。

  分派机制

  创新病案分派机制,激发编码员动力,提高工作效率,根据科室规划不同,今创病案首页质控系统制定两种分派机制:

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  ● 根据出院科室分派

  即为每位编码员指定所负责的科室,由编码员完成指定科室病案编码。

  ●数量均分分派

  即为不区分科室,将出院患者病案按照编码员数量进行均分。

  工作分工更为均匀且责任明确,将大大提高编码员工作积极性,焕发工作热情。

  备注:如果编码员存在休假情况,支持未处理病案指派其他编码员。

  四级质控优势解读

  ● 实现“事后质控”到“事中质控‘转变,降低病案缺陷、提升病案质量

  ● 实现从临床科室到病案室的全流程质控

  ● 编码质控,智能辅助人工,科学提高编码准确率,保障DRG入组正确

  ●多种应用场景,满足医院需求,包括前置嵌套和实时填写两种方案。

  打造从临床、编码员、病案室到质控部门完整质控流程,对提高首页质控和医保结算清单数据规范具有重要意义,有利于推进DRG医保付费方式在院内的顺利推行。

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关键词:
病案,医保,编码员,手术,质控

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