海绵窦脑膜瘤手术成功率大吗?为何难以手术?

2022
05/13

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海绵窦区还是手术禁区吗?

  传统观念认为海绵窦是一个大的静脉腔,颈内动脉(internalcarotidartery,ICA)穿行其中,打开此腔势必会导致难以控制的出血,因而长期以来,海绵窦一直被视为外科手术的禁区。直到1964年,Parkinson在低温和体外循环条件下手术治疗一例颈内动脉海绵窦瘘病人获得成功,在此基础上众多学者从不同的角度对海绵窦进行了深入的研究。目前多数学者认为,海绵窦是位于蝶鞍两侧、眶上裂至岩尖的一个扩大的硬膜外腔,其内包容ICA、颅神经、静脉丛、交感神经丛及脂肪组织。海绵窦手术便是在此硬膜外腔及神经血管周围间隙完成的,手术的难点并非控制静脉窦的出血,而在于如何保护ICA与颅神经。

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  现代显微解剖学更侧重于应用解剖,人为地将海绵窦显微结构划分为许多三角,每个三角内各包含不同结构,以便于记忆和手术操作,与海绵窦手术关系最密切的是内侧三角和Parkinson三角。内侧三角是由ICA穿出硬膜处的外缘、动眼神经进入海绵窦处和后床突前外缘3点围成的区域,而Parkinson三角则是由上边为滑车神经、下边为三叉神经第1支、底边为斜坡硬膜组成。其他重要的解剖结构包括Meckel腔、床突间韧带、Dorello管、岩浅大神经、ICA岩骨段等,以及Glasscock三角、Kawase三角、Mullen三角等,熟悉这些结构有助于理解海绵窦解剖。但近来许多学者认为,由于神经血管走行的变异及肿瘤的牵拉和推挤作用,术中难以确认这些三角结构,最常见滑车神经的变异,使Pakinson三角变小甚或缺如,从而限制了术野的暴露,所以这些解剖结构的实用性有待于进一步研究。

  海绵窦组织学研究表明,在海绵窦外侧壁颅神经的鞘膜腔和Meckel腔内均含有蛛网膜颗粒,因而海绵窦脑膜瘤多起源于此;海绵窦硬膜壁有3个薄弱区与肿瘤的浸润扩散有关,即眶上裂周围静脉丛、毗邻垂体的内侧壁,以及第Ⅲ、V对颅神经的鞘膜腔;最近部分学者发现外侧壁内层还存在大小不一的“开口”,有动脉穿过,脑膜瘤可通过这些薄弱区和开口向窦外扩散,同时,源于邻近部位的脑膜瘤也可经此向窦内扩散进而侵及神经。

  海绵窦静脉丛的分布也是与临床密切相关的解剖学因素。Kawase等发现,在海绵窦有3处静脉丛无硬膜覆盖而直接显露:眶上裂后外侧、ICA硬膜环后方及Parkinson三角后方,手术中应注意避免损伤这些静脉丛,如果损伤后过多应用止血材料,则会伤及邻近的颅神经。另外,大脑中浅静脉注入外侧壁表层和深层之间所形成的静脉腔常位于Parkinson三角后部,打开此腔可引起出血,为手术带来一定的困难。

  INC绵窦脑膜瘤成功手术案例2则

  病灶广泛、复发的眼眶及海绵窦脑膜瘤

  42岁女性,首次次全切手术后,眼眶及海绵窦脑膜瘤复发。她接受了眼切除术并放置假体,眼眶和右侧海绵窦内广泛复发的证据(图A和B)。海绵窦切除术切除眶内容物,切除右侧海绵窦及海绵窦内动脉。术后(图c)图像显示完全切除,放置了游离大腿皮瓣。

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  广泛蝶眶肿瘤伴微小海绵窦侵犯

  45岁男性,表现为眼眶充血、突出和水肿。术前,造影后,t1加权轴向磁共振成像(A)和计算机断层扫描(CT)(B)显示他的左眼眶大部分骨质增生,伴有广泛的眼眶压迫和突出。术后CT(C)显示,患者行左侧额颞部开颅术,切除了左侧眼眶的全部骨,并对眼眶进行了减压。左侧海绵窦外侧壁被切除,但海绵窦内未见明显软组织肿瘤。术后随访,未进行其他治疗。随访3年,他的视力保持完整。

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       1980年以前,海绵窦区域几乎被视为“手术禁区”,手术伴有极高的死亡率和致残率。20世纪80年代初,INC世界神经外科顾问团成员、世界知名Dolenc入路和Dolenc三角创始人Vinko V.Dolenc教授和Hakuba教授使Parkinson的直接手术方法重新焕发了活力,介绍了从硬膜内和硬膜外直接进入海绵窦的显微手术技术。Dolenc入路的出现则打破了这一局限,有力推动了现代神经外科的发展。但鉴于海绵窦区域病变的复杂性和手术的高难度,Dolenc入路如今仍被视为世界神外领域内最具挑战的手术。Dolenc教授于全世界率先提出硬膜外磨除前床突技术,率先提出Dolenc三角以及处理中央颅底区病变的Dolenc入路,是全球首次海绵窦病变论坛的组织者、召集人,迄今为止被报道海绵窦区手术病例数最多。Dolenc教授一直以来也是现代神经外科发展的推动者,其在海绵窦病变处理的学术地位显赫,他提出的解剖和手术入路的发展对肿瘤手术的发展至关重要。

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关键词:
三角,神经,手术,静脉,海绵

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