许华教授《中医在麻醉和围手术期应用的历史、现在和未来的思考》

许华教授

主任医师、医学博士、主任医师、硕士研究生导师，现任上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院麻醉&疼痛中心主任。

上海医学会疼痛学专科分会副主任委员、上海中医药学会疼痛学专科分会副主任委员、中国中西医结合学会疼痛学专科分会常委、中国疼痛学会神经病理性疼痛学组委员、中华麻醉学会疼痛学组委员。岳阳中青年名医。

中医在麻醉和围手术期应用的

历史、现在和未来的思考

在上海抗疫过程中，大家遇到了很多问题，也有很多想法，回顾中医在麻醉和围手术期应用的历史，学习前人处理事情的方式与经验，可能对现在有一定的启发。

中医在麻醉和围手术期应用分为三方面，一是中药，中药麻醉药，二是中医的非药物疗法如针刺推拿等，三是中医的思想/辩证评估方法。

个人观点认为，中医麻醉可以分几个不同时期：

镇静为主的镇痛期：麻沸散，1956年之前；

镇痛、镇静期：改革开放前，针麻、中药麻醉，1956-1977年左右；

尝试创新期：改革开放40年，针麻、中药麻醉、中医辩证评估；

超越麻醉镇痛镇静期：未来探索期。

中药麻醉的不同时期   

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镇静为主的镇痛期

中药麻醉是祖国医学的宝贵财产之一，是我国人民长期医疗实践的经验总结。人类社会初期，人们在寻找食物的过程中，就发现一些有创伤疼痛的人，吃了某些植物后，在出现头晕、麻木、昏迷的同时，疼痛有所减轻甚至消失。有多处文献曾记载有镇静镇痛作用的草药：

《山海经》∶其草有萆荔，食之已（止）心痛;有鸟焉名器，食之已（止）腹痛。

《神农本草经》∶莨蘑（菪）子，多食令人狂走。

《证类本草》∶勿误服（莨菪子），冲人心、大烦闷、眼生暹(xian)火。

《神农本草经》∶羊踯躅（zhizhu），又叫闹羊花、羊不食草，现在发现羊踯躅毒素，具有镇静、麻醉、止痛作用，另外还有云实、麻蕢（kuai）。

《金匮要略》∶甘草煮汁，内服水莨蘑中毒。

《列子·汤问》记载了扁鹊救人的故事，公元前386年，春秋战国扁鹊为两人治病，令这两位患者饮下他配制的药酒，迷死三日，他为这两位患者剖腹探查而患者未感疼痛，实际上是施行了全身麻醉。

还有一个更广为人知的华佗使用麻沸散的故事，《后汉书·华佗传》记载∶若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚;若在肠胃，则断截渝（jian）洗，除去疾秽，继而缝合，敷以神膏，四、五日创愈。这个恢复时间与现在的快速康复相比毫不逊色，但麻沸散的配方成谜，也许只能成为一个传说。

唐宋以后陆陆续续出现了一些镇静镇痛药：理伤续断方，定痛丸，蒙汗药，曼陀罗花等等。

宋人窦材所著《扁鹊心书》曾描写并详细记载了一种方药，睡圣散∶人难忍艾火灸痛，服此即昏睡不知痛，亦不伤人。这个故事表明，麻醉并不影响艾灸的效果。

有一种艾灸叫化脓灸，也称疤痕灸，是以直径5mm左右灸柱直接放在体表某些穴位上烧灼，认为把皮肤烫起泡才有用，据说该灸法可以调节人的免疫力，也称养生灸。这个养生灸做的时候很痛，很多人坚持不下来，用了睡圣散之后就昏睡不知道疼痛。其主要由两味药组成：一个是火麻花，一个是山茄花。火麻花即大麻，四氢大麻酚，用于镇痛。山茄花又名曼陀罗花、风茄花、山茄花、胡茄花、酒醉花等，含天仙子胺（莨菪堿）、天仙子城（东莨菪堿）和去甲天仙子胺。

到元朝时期，元人危亦林著《世医得效方》记载了“用麻药法”，草乌散∶川乌、草乌、坐孥草（可能就是曼陀罗），若其人如酒醉，即不可加药。大意为麻醉药的使用和用药剂量要根据年龄、体质的强弱、有无出血、出血量的多少决定。而这些都是现在麻醉医生所需要考虑的问题。

清人赵学敏收集民间偏方著《串雅》中记载了两个药方：换皮麻药方∶羊踯躅、茉莉花根、当归、菖蒲，服后"任人刀割，不疼不痒"；另一个是开刀麻药方∶草乌、川乌、生南星、蟾蜍和番木鳖等。蟾蜍即蟾蜍科动物耳后腺和皮肤腺体的干燥分泌物，是中药材攻毒杀虫止痒药的一种，番木鳖即马钱子，是有毒的。因此中药的配方差之毫厘，谬之千里，抓错药就一命呜呼了。

《串雅》中还记载了一个催醒方（解药）∶生甘草、陈皮、半夏、白薇和昌蒲。昌蒲可以补五脏，通九窍，明耳目，出音声。在头晕，认知功能下降时可以使用菖蒲治疗。如今临床麻醉遇到的认知功能障碍，催醒方是否可用，怎么用，都需要进一步研究与解读。

镇痛、镇静期

上世纪六、七十年代医疗条件落后，手术所需麻醉药品严重供应不足，很多手术因缺乏全麻药无法进行，王延涛老师心急如焚，夜以继日地翻阅资料，无意中发现古籍中记载华佗留下的"麻沸散"具有麻醉药效，在做了大量动物实验无果的情况下，王延涛想到了拿自己做实验。

"以身试药"的代价有可能失去生命，麻沸散药方中一味叫洋金花的中药含有剧毒，服用剂量大了会出现高烧、呼吸困难甚至死亡且无法抢救。一边是病床上等待麻醉药的患者，一边是冒着失去生命、失去亲人的代价，巨大的矛盾把王延涛老师带入挣扎的痛苦漩涡。缺少麻醉药品是很多医院普遍存在的现实困难，为了那些需要手术而因缺少麻醉药无法得到救治的患者，王老仍然决定"以身试药"。

1971年7月1号，王延涛服下自制的麻沸散，几分钟后不省人事，在经历了9个小时的生死等待后王延涛苏醒过来。

1972年8月，周恩来总理接见王延涛老师并指示∶"要尽快向全国全军推广，深入研究。"此后，复方洋金花麻醉改名为中药麻醉。1978年王延涛老师因中药麻醉取得巨大成果出席第一届全国科学大会，并受到表彰。2018年夏，在中国中西医结合学会专业委员会《国医盛典——融贯中西麻醉奖》颁奖典礼上，王延涛老师获得"特殊贡献奖"。

新中国的第一例中药麻醉手术是为一位32岁女性做甲状腺次全切除手术，麻醉成功，手术很顺利。

麻醉方法是让病人在病房内一口喝下药物，等待五分钟，病人入睡立即用推床送入手术室扎进输液针后，立即从静脉给予冬眠合剂一号两毫升——麻醉辅助用药。病人安静入睡。手术开始，术中毫无疼痛反应，生命指征正常稳定。服药后8个多小时完全清醒。

自那之后麻沸散不再是传说，在中国曾有4万6千例中药全麻手术获得成功，当时很多研究机构进行了中药麻醉的研究，机构之间研究各不相同。

针刺麻醉是镇静镇痛期的重要创新

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中医在麻醉的应用绕不开针麻，针刺麻醉是新中国的创新。利用传统针刺镇痛方法完全或部分代替药物麻醉进行外科手术的方法称为“针刺麻醉”。人民日报曾刊载过一篇文章——《我国医务工作者和科学工作者创造成功针刺麻醉》，文中将针刺麻醉称为中西医结合的光辉典范。

我国古代首例针刺麻醉的记载于唐代文学家薛用弱所撰《集异记》，显庆年中，狄仁杰入关途中，遇一豪富家孩子约十四、五岁，鼻端生一拳头大的肿瘤，疼痛难忍。狄氏随即给患儿针刺脑后穴位。并顺利地为其摘除了鼻端的肿瘤。这是我国最早应用针刺麻醉进行手术的案例。

1958年，上海市第一人民医院医师和西安市第四人民医院医师运用针刺麻醉为病人进行了扁桃体摘除手术，期间均未觉疼痛。

到1979年底，仅在国内开展的针刺麻醉数量就从1971年的40万例，急剧增加到200万例，1979年6月，全国针灸、针刺麻醉大型学术会议在北京召开，会议的重要论文被汇集成《针灸针麻研究》一书。至此，中国针刺麻醉发展达到顶峰。

邮电部于1976年4月9日发行志号为T12的《医疗卫生科学新成就》特种邮票1套4枚，其中第一枚就是针刺麻醉。

针麻/针药复合麻醉的实施过程

简介    

麻醉前准备

一般准备同无针刺麻醉

针麻准备

术前针刺效果评估，一般基础痛阈值高、针刺诱导痛耐受阈值升高幅度大者针刺麻醉效果较好。

手术前测定针刺诱导前后某些生理生化指标的变化，据此评估针刺麻醉效果，测皮肤感觉∶触觉阈值、痛觉阈值、耐痛阈值、两点辨别阈值等;测定部位为手术切口部位。目前临床常用的仪器是体感诱发电位刺激仪（测痛仪）和心率变异性检查仪。

穴位选择

穴位选择包括节段取穴、辩证取穴、局部取穴等等几种方式。

节段取穴∶根据神经解剖学原理，按照手术部位的神经支配选取穴位的方法，包括互相配合的近节段取穴和远节段取穴两种。

辩证取穴∶根据病情、手术部位、术中可能出现的症候、患者的体质和脏腑相关原则取穴，同时配合使用循经取穴。

局部取穴∶在手术部位附近选穴的方法，包括选取和手术区属近节段或同节段甚至同一神经支配的穴位（同神经取穴）。

穴位刺激方式

进针得气后要继续给穴位施加刺激。

手法运针刺激方式∶捻转提插，运针频率10~200次，捻转幅度90～360度，提插幅度根据不同部位选择最大幅度。

电脉冲刺激方式∶电针仪输出电流通过毫针/电极片刺激穴位。

药（水）针刺激方式：手法运针得气后在穴位内注射2~5ml 药液刺激穴位，通常用于配穴。

针麻/针药复合麻醉的实施经过

■针刺麻醉开始时间∶切皮前25～30min

■穴位刺激强度调节方法∶ 渐起渐落

■刺激维持时间∶术前、术中、术后

邓硕曾老先生在2017年发表文章表示过自己的观点：针刺麻醉存在三关未过、稳定性不高、机制不清等问题。而现代麻醉技术发展是一日千里，无论临床应用的方便性、可靠性、安全性都接近完美，针刺麻醉临床应用也相应越来越少。

尝试创新期

前面我们简单了解了中医在麻醉中应用的历史和解放后至改革开放前波澜壮阔的发展，我把改革开放后的40年作为中医药和技术在麻醉中应用的尝试创新期，是因为改革开放国门打开后，麻醉临床的药物选择和新技术都丰富起来，不存在缺药缺设备的刚需，但我们中国的麻醉医生中，有很多人出于对祖国医学的热爱和责任心，也希望能从祖国医学中寻找创新的灵感，从多个方面对中医药在麻醉中的应用进行了探索和创新。

这一时期的工作包括：中医药和中医技术在围手术期的应用是否可以减少患者术后疼痛、降低术后恶心呕吐的发生、促进术后患者肠功能的恢复、改进患者术后的睡眠和认知、提高患者的免疫应激能力、降低心脑肺严重并发症的发生等，也有一些比如血必净注射液、参附注射液等来自古方的中药创新成果，血必净注射液和参附注射液在围手术期应用对危重患者有明确的保护作用，这在新冠危重患者的救治中也得到认可。中医辩证的思维和评估方法也可以运用于患者评估中，如不同体质的人在应用不同麻醉药时的循环稳定性如何?不同体质的人术后疼痛的严重性是否有差异?不同体质的冠心病患者术中心脏风险是否有差异?如果能够建立一个手术患者的术前中医评估体系，也是十分有价值的。

中医在麻醉和围手术期应用的未来思考

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面对当代麻醉和围手术期医学面对的问题，我们应该超越麻醉镇痛、镇静范畴看待中医麻醉或中医在麻醉中的应用，把中医药和技术引入到麻醉中应用，应该要达到以下目的：到降低麻醉难度，使麻醉更容易；提高麻醉质量，使麻醉更安全；提高术后恢复质量，加快病人康复；麻醉中就开始治病—麻醉治疗学的作用。

中药在麻醉和围手术期应用未来必须要解决的问题很多：如单方和复方的适应症与现在的麻醉与围手术期场景大不相同，临床医生怎么把古方应用与现代麻醉与围手术临床相结合等。经典古方用于围手术期治疗道路如何走是每一个麻醉医生应该考虑的问题。

针刺依然存在着机制不清，研究困难等问题，但是针刺有效性毋庸置疑，我们不能因此断定它没有科学性，我们应该做的是通过努力确定他的作用机制和最佳适应证，把它发扬光大。

中医药是我国的国粹，在中医药领域，洋金花、川 乌、祖师麻等中药依然在发挥作用;而针刺在上世纪 50 至 70年代就已被证明能够辅助手术麻醉; 中国麻醉学的领军人熊利泽教授、曹君利教授等早就撰文指出：中医药在围术期的应用价值有若干问题亟待解决∶（1）中医药围术期应用价值还需大量临床研究予以验证;（2）围术期应用中医药的有效单体成分和作用机制需要进一步阐明;（3）围术期针药平衡麻醉的穴位选择和配伍以及刺激技术在国际上尚无统一的规范和临床标准;（4）围术期使用中医药对患者的远期优势效应还需要进一步研究。

我们应如毛泽东主席所言，创造一个既高于中医，又高于西医的新医学，即中西医结合医学，在我国，存在西医学、中医学和中西医结合医学三大医学体系，但令人不解的是，我国的医师执照分类就只有中医和西医之分，这说明中西医结合医学的定位并不清晰，概念和内涵也不是非常清晰，这也导致工作很难开展。我们希望能在中西医结合医学体系内发展出中西医结合麻醉学、中西医结合外科学等等。具有中国特色的中西医结合麻醉学的发展必然能为世界麻醉学的进步贡献一份中国力量，也能更好的造福中国患者。

提问&解答

线上网友提问：

美国计划用一些更健康的麻醉方式代替阿片类药物，中医针灸也是候选方式之一吗？

目前没有看到美国把针刺作为阿片替代用于麻醉的报道，但在美国基层康复治疗计划中，将针刺用于创伤后慢性疼痛病人的治疗是越来越多，在美国退休和伤残军人的康复治疗中针刺应用也得到了认可，甚至在军人战场急救中，针刺也是纳入的治疗方案，已经开始训练军医使用针刺，也已经纳入医保范围，目的就是减少阿片类药物的使用。

许华

线上网友提问

针麻至今未能突破镇痛不全，肌肉紧张还有内脏的牵拉反应，今后是否有可能克服这些问题？

最近国家几个重点计划都对针刺镇痛给予了较大的资助，但针麻能否突破三关不全，镇痛不全，肌松不全，反射控制不全等问题，目前而言，十分困难。但未来不可预测，如果以后手术创伤越来越小，以后会发现更特异的穴位，更强的刺激方法，也许可能克服这些问题。

许华

（内容来源于许华教授2022年4月21日《古麻慕课》，有改编）