根治性膀胱切除术​(3):开放根治性膀胱切除术男性/女性

2022
05/13

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医学镜界
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接受根治性膀胱切除术和膀胱癌尿流改道的男性的功能结果取决于神经血管束的保存。

    肌肉浸润性膀胱癌和复发性非肌肉浸润性膀胱癌的治疗已成为一种多模式的方法,包括根据肿瘤分期、淋巴结状态、年龄和合并症对部分患者进行新辅助化疗、手术和放疗[131,132]。在过去30年中,结果没有太大变化,这表明肿瘤生物学往往具有侵略性,诊断较晚,需要更好地区分肿瘤生物学(标记物)和更个性化的治疗。      开放性根治性膀胱切除术伴双侧扩大淋巴结清扫是治疗所有阶段的肌层浸润性膀胱癌的主要方法,可为大量患者提供治疗[134135136]。1950年,Leadbetter[137]和1956年,Marshall[138]首次描述了这种干预的手术原理。在那些日子里,根治性膀胱切除术的围手术期死亡率高达5-10%。在卓越中心,这一比例显著降低,在日益老龄化和病态的高危人群中,90天死亡率约为1–2%[139]。机器人手术的最新进展使其成为卓越中心精选患者的替代方法[140141142]。 一、男性膀胱切除术      将患者放置在Trendelenburg位,骨盆过度伸展,以便充分接近小骨盆(图14.1)。通过脐下切口进入腹膜腔。脐尿管残余/韧带位于脐部,并向膀胱方向解剖,形成三角形腹膜瓣。在关闭腹部时,要注意不要切除过多的腹膜,以覆盖血管。腹膜的再适应可以促进肠功能的恢复,减少术后疼痛[143144],然后膀胱和耻骨之间的Retzius间隙被打开。对于广泛的前部肿瘤,可能需要沿着耻骨进行锐利的解剖。打开Retzius间隙后,两个输精管从颅侧识别,并在腹股沟内环附近结扎。盲肠和乙状结肠与侧腹壁分离,肠道置于上腹部,从而增加工作空间。背侧腹膜沿髂外血管两侧切开,直至输尿管交叉处。根据肿瘤的范围和部位,保留腹膜,以便在手术结束时再次适应(图14.2)。一旦发现髂血管,应进行广泛细致的盆腔淋巴结清扫。这不仅改善了分期,而且可能对生存有利,而且随着血管背外侧蒂的可视化,减少了膀胱切除术。骨骼化膀胱背外侧蒂(膀胱上/下血管和前列腺支)以下行方式分开和结扎(图14.3)。在膀胱层面,输尿管被切开,进入膀胱肌,分开并结扎。保存输尿管血供对于避免输尿管狭窄至关重要。直肠膀胱腔(道格拉斯腔)的腹膜在精囊背面切开。精囊是保留顺行神经解剖的重要标志。膀胱/精囊/前列腺和直肠之间的间隙主要通过钝性切除,必要时通过锐利剥离。这暴露了背内侧膀胱蒂,然后以逐步方式将其分为膀胱-前列腺连接部。在非肿瘤侧,解剖位于精囊的侧面(图14.4a)在荷瘤侧,解剖平面更靠背侧(图14.4b)解剖通常在膀胱和前列腺的交界处停止。 图 14.1

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以特伦德伦伯卧位倾斜定位。(Urs E. Studer,成功原位膀胱置换的关键,施普林格) 图 14.2

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在血管上方切开腹膜用于盆腔淋巴结清扫(a)。根据扩展模板 ( b )进行淋巴结清扫。关闭腹膜 ( c )。用连续缝合线(d - e)关闭腹膜。(罗斯等人 [   144   ]) 图 14.3

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盆腔淋巴结切除后,通过结扎线(虚线:切除线)解剖外侧血管蒂。SVA 囊泡上动脉 图 14.4

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( a ) 男性切除线,用于沿输尿管外侧的精囊在非肿瘤承载侧保留神经。( b ) 男性荷瘤侧的切除线。注意更宽的切除线 通过去除盆腔内筋膜上的脂肪,然后打开前列腺两侧的盆腔内筋膜,该过程在腹侧继续进行。打开盆腔内筋膜的第二层薄层后,剥离提肌纤维并制备前列腺囊。在沿着前列腺表面滑动的倾斜 Babcock 夹的帮助下,圣托里尼的神经丛被捆扎、结扎和横切。通过沿其腹侧朝向顶点的尖锐准备解剖前列腺。横向解剖可以更好地暴露尿道周围通常呈“甜甜圈状”的前列腺形状。一旦腹侧尿道壁被横断,Foley 导管就会缩回,然后横断后尿道壁远离 verumontanum。Denonvilliers筋膜的融合层被锐利地解剖,因此,从以前的腹膜反射,直肠和前列腺之间的整个空间都被打开了。将剩余的前列腺背外侧蒂分开并逆行结扎,标本送病理分析。止血是通过在圣托里尼神经丛上与神经丛上方和下方的尿道平行的额外缝合结扎来实现的。剩余神经血管结构区域的出血用 4-0 缝线处理。止血是通过在圣托里尼神经丛上与神经丛上方和下方的尿道平行的额外缝合结扎来实现的。剩余神经血管结构区域的出血用 4-0 缝线处理。止血是通过在圣托里尼神经丛上与神经丛上方和下方的尿道平行的额外缝合结扎来实现的。剩余神经血管结构区域的出血用 4-0 缝线处理。

男性神经保护

     如果癌症的程度允许这种方法,这需要在两个阶段进行修改。首先,背内侧蒂的横断必须靠近膀胱后壁并立即在精囊上和外侧进行。在此步骤中使用 Overholt 夹(弯曲)有助于直接向膀胱颈解剖,沿着而不是穿过盆腔神经丛的过程。在此阶段应避免电灼和其他能源。其次,在盆腔内筋膜双侧打开后,切开前列腺周围筋膜。这允许从前列腺的整个侧面轻轻分离神经血管束。重要的是,必须避免过多暴露尿道残端,尤其是侧面。

保留精囊手术

       接受根治性膀胱切除术和膀胱癌尿流改道的男性的功能结果取决于神经血管束的保存。最近的解剖学研究 [  145  ] 表明,骨盆的神经支配比最初假设的要复杂。因此,在患有前部肿瘤的男性中,可以通过保留一侧或两侧的精囊来保留更多的神经组织。为了在上下囊泡血管解剖后保留精囊,以输精管为参考切开腹膜,将精囊从膀胱上钝性分离,直至到达前列腺底部(图 14.5 ) )。注意将解剖腹外侧保持在精囊的外侧,因此远离位于精囊外侧和背侧的骨盆丛。然后向膀胱-前列腺交界处的角度进行尾部解剖 [  146  ](图 14.6 )。接下来从基部到顶点在神经血管束腹侧对前列腺包膜进行横向切口,然后将前列腺实质从后前列腺包膜上切下。前列腺尖直接沿着前列腺包膜的外侧向膜性尿道接近,膜性尿道由甜甜圈形前列腺尖发育而来(图 14.7 )。尿道在远端verumontanum 水平处被急剧横切,膀胱与前列腺实质一起被整块切除。然后,可以去除神经血管束之间的背侧前列腺包膜和任何可见的前列腺组织残余,附着在覆盖神经血管束的前列腺包膜上,直到仅与神经血管束相邻的前列腺包膜保留在原位(图1)。 14.8  )。在可行的情况下,尝试将两个精囊与相邻的神经血管组织一起保存;然而,对于严格单侧肿瘤的患者,可能会保留对侧的精囊(图 14.9 )。 图 14.5

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男性切除线用于保留非肿瘤承载线上的精囊 图 14.6

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从颅骨术中观察。膀胱 (B) 被提起以暴露精囊 (SV),精囊 (SV) 被解剖到前列腺 (P) 的底部 图 14.7

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横断尿道,在神经血管束腹侧侧切开前列腺包膜 图 14.8

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精囊保留在原位,因此可以保留更多的神经组织。神经血管束之间的前列腺背囊已被切除 图 14.9

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单侧保留精囊 (SV):右侧保留 SV,而左侧保留膀胱标本的精囊。在左侧输精管内侧切开前列腺囊

二、女性膀胱切除术

      如上所述,女性的入路和骨盆暴露以与男性相似的方式进行。包括膀胱、子宫、卵巢、输卵管、尿道和阴道前壁在内的骨盆前部切除术仍被认为是标准程序。对于性活跃但仍希望生育孩子的精心挑选(例如年轻)的患者,可以采取保留生殖器官的方法 [  147  ]。如上所述进行扩大的盆腔淋巴结清扫、背外侧血液供应的分割和横断以及双侧输尿管的清扫。

囊性子宫切除术

       肿瘤的位置对于手术方法是决定性的。如果肿瘤位于三角区或膀胱背壁区域,则应将子宫和阴道前壁的一部分与膀胱一起切除(膀胱子宫切除术)。使用子宫夹轻轻牵引可暴露子宫/阴道后壁和直肠前表面之间的腹膜反射。阴道中的夹子有助于识别阴道穹窿,以便将腹膜切口置于子宫背侧,并识别中线的白色阴道壁。重要的是在与膀胱壁保持安全距离的情况下解剖两侧的背内侧膀胱蒂。远端切开骨盆底。然后在子宫颈后方的阴道穹顶处切开阴道前壁的全层,子宫前倾。将 Foley 导管拉回开放的阴道以帮助识别外尿道口,然后可以将其周向切除。需要预测阴蒂丛出血并缝合,就像圣托里尼的神经丛一样。建议在手术结束时检查阴道出血。在动员阴道背侧的颅骨部分后,用倒置的连续缝合线关闭阴道,将其向下折叠并缝合到剩余的阴道前壁。在接受大陆性尿流改道的女性中,在膀胱颈下方尿道解剖水平上方 1 厘米处解剖阴道壁。如果认为有必要,缝合线可以被覆盖以帮助防止瘘管形成。然而,在我们手中,这种情况很少发生,除了接受过放射治疗的患者外,不会发生瘘管。

保留神经的女性膀胱切除术

      在女性中,神经血管束沿着阴道壁的背外侧延伸。为了保留神经,背内侧椎弓根应在非肿瘤侧的 11 点或 1 点钟位置横向横切(图 14.10 )。 图 14.10

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非肿瘤承载侧女性的切除线。在子宫背侧的阴道穹窿顶部打开阴道。发现发白的阴道壁。远端切开骨盆底。然后在子宫颈后方的阴道穹顶处切开阴道前壁的全层,子宫前倾。在非肿瘤侧,切除线在 2 点钟或 10 点钟水平,对于两个前部的肿瘤 如果保留生殖器官的方法在肿瘤学上可行,则可以减轻保留神经,并在阴道前壁水平进行解剖。对于子宫和保留阴道的手术,在膀胱-子宫处切开腹膜。这个连接处和发白的阴道前壁被识别出来。沿腹侧子宫和阴道的无血管平面在中线进行解剖。理想情况下,使用冷剪刀、结扎线和缝合线进行解剖,以防止对神经血管结构造成潜在的热损伤。尿道横断发生在膀胱颈远端。必须避免进一步的远端尿道活动和暴露,以避免损伤支配尿道的神经和尿道本身。

三、个体化膀胱切除术

      自从引入根治性膀胱切除术并得益于解剖学研究,盆腔肿瘤手术已经发展。根治性手术有两个目标要实现:首先,完全切除肿瘤,在这种情况下是膀胱,手术切缘阴性,包括切除所有潜在的原发性淋巴着陆部位;其次,尽可能多地保留骨盆功能,以维持术后生活质量和身体形象。这可以概括为个体化膀胱切除术。这两个目标之间没有妥协的余地。在规划此类干预措施时,肿瘤安全是最重要的。膀胱癌是一种致命的疾病,所有的“捷径”都会使患者处于恶化的危险之中。正边距是死刑。然而,生活质量是必不可少的,因此, 148  ]。

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关键词:
阴道,肿瘤,神经,膀胱,精囊

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