涉及3.5亿人，这场医保大改革能带来什么？

下一步，医保将在年内全力实现每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。

一年前，国家发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，如今内地31个省级行政区已全部发布基本医疗保险门诊共济保障机制地方方案，百多个地市也发布了地方方案。据报道，这场改革涉及到3.5亿在职职工医保个人账户里的1.1万亿资金。笔者希望就“职工个账门诊统筹落地百城”的时间点：探究过去，展望影响。

职工医保初建之时，我国正处于确立社会主义市场经济和深化国有企业改革的关键时期，实施统筹基金和个人账户相结合的制度模式，有利于增强参保人健康意识和社会保障功能，形成一定的费用节约效果。建立个人账户当时帮助实现新旧制度平稳过渡，推进劳保公费医疗制度改革。

随着经济社会发展、基本医保制度的健全以及门诊统筹需要的逐步拓展，职工医保个人账户暴露一些天然问题：资金闲置、侵蚀统筹基金支撑能力、缺乏共济功能等。越是从基层医疗，越是从患病职工，要求改革职工基本医保个人账户的呼声越高。实现劳保公费制度到职工基本医保的平稳过渡，个人账户早已完成历史使命。

老龄化社会到来，

门诊共济保障改革势在必行

虽然从2009年，在启动第二轮医改时颁布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）文件中就指出：有条件的统筹地区可以探索调整城镇职工基本医疗保险个人账户使用办法，试行城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例，提高个人账户基金的使用效率。

到2020年2月,《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)明确：改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，个人账户改革与门诊统筹相衔接这件大事磋磨了十年。若门诊负担不减轻、就医行为不改变，伴随我国步入老龄化社会，疾病负担将越来越重，统筹基金压力将越来越大。换言之，因为过去的个账没能很好地满足门诊就医的需求，现在希望通过门诊共济保障改革来做到，而资金来源正是个账划拨比例的改变。

什么是“门诊共济”？通俗来说，“门诊共济”有两重含义：

一是统筹共济。现在实施的“门诊共济”最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使包括普通门诊在内的门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇，也就是常说的“门诊统筹”。

二是账户共济。实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户使用效率，加之账户共济可用于居民医保个人缴费、职工大额医疗费用补助个人缴费等，从另一个方面为参保人纳入多层次医疗保障体系提供了便利。

如今省级医保部门基本均已发布基本医疗保险门诊共济保障机制地方方案。

3个讨论，

捋清历史方案背负哪些改革逻辑？

关于个人账户余额利用的公平性。第一，个人账户余额里的所有钱，都是职工医保基金不可分割的一部分。累计结余越滚越多，当期余额快速增长，职工个人账户构成职工基本医保基金的重要份额。第二，现阶段改革相当于在不增加参保人及单位缴费负担的前提下，适度提高职工医保统筹基金的筹资分配比例，并且专项用于扩大提高门诊统筹待遇。

关于在职人员与退休人员的平衡。按照社会医疗保险的国际惯例，在职人员参保群体为退休人员参保群体分担医疗风险和费用负担，确实是有代际帮助的。代际帮助在我国基本医保制度中，也不是今天才出现的。

关于家庭成员共享个人医保账户。“规范个人账户使用范围”：第一，可以支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。第二，探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。第三，不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。在“规范范围”中，上述三条即为三个层次，分别对应：可以支付、探索支付、不得支付。

以结果为导向，改革第一不能使职工基本医保筹资受到负面影响甚至发生较大波动，第二要能将个人账户改革以后的职工基本医保待遇统筹提升到更高水平。个人账户改革既要为每个账户所有者负责，更要为职工基本医保制度建设负责。

我们用甲方和乙方的概念做一个比喻。

职工基本医保的三亿多参保人是自己个人账户余额资金的所有者，是甲方。职工基本医保个人账户改革方案的研究者、决策者站在为参保人服务的角色，是乙方。数据信息时代，乙方有责任对甲方消费个人账户的途径、原因、未来需求做调研分析，使改革握实方向与细节。

改革开始前，部分地方已试点个人账户从支付本人医疗费扩大到支付家属医疗费，从购买药品扩大到购买医用耗材。四川从2019年3月开始扩大城镇职工基本医疗保险个人账户使用人群，除职工本人使用外，扩大到配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员互助共济。

考虑到我国现阶段经济社会发展水平和医保筹资能力还很有限，基本医保当前必须坚持保障基本。所以说，个人账户改革必须坚持就事论事、实事求是，不把医疗保障范围复杂化。用职工群众最好理解的方式，把个人账户结余资金按职工群众选择换轨到统筹共济的新轨道上。

展望明天，

这些方案将有什么深远影响？

关于医疗体系需要承接更大负担。个人账户改革与门诊统筹相衔接，不是医保一家的事情，将极大地干涉到医疗行业内部的利益格局。较低等级医院是需要医改赋能的。这不是为搭救二级公立医院、村卫生室或鼓励民办诊所、家庭医生那么狭隘，重点关乎参保职工等人员可享受管用高效医疗服务。个人账户改革，首先解决每年结余一千亿带来的闲置问题，其次是累计结余用多少年消解、如何管用高效。这既带来医保待遇政策改革，也必加速医保支付管理工具完善。

关于医保基本制度运行效率探索。职工医保个账改革与门诊统筹共济衔接，为医保基本制度运行提供改革动能。更加重视门诊治疗效益，匹配门诊支付方式。更加促进健康中国行动，支持医防协同实践。更有能力照顾好特殊疾病和特定群体。更有想象探索好医药分开和处方外流。更加适应健康管理、疾病管理，并与分级诊疗、管理式医疗等新业态相呼应。

改革红利不止于此，好政策需要好落实，“门诊共济”也为医保监管、支付、经办工作带来一系列挑战与突破：

日前从国家医保局获悉，门诊费用跨省直接结算覆盖范围进一步扩大。

截至今年3月，全国已有72个统筹地区启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。

截至3月底，全国门诊费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.72万家，定点零售药店10.36万家；当年累计门诊费用跨省直接结算500.01万人次，涉及医疗费用12.49亿元，基金支付7.31亿元，基金支付比例为58.5%。

下一步，医保将在年内全力实现每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务，基本实现上述5个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖，推进其他门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算或线上零星报销的工作目标。

假如没有职工医保个账改革与门诊统筹共济衔接的政策坚持与实施追赶，门诊费用跨省直接结算成效与未来潜力将大打折扣。而以“门诊共济”“异地结算”为二级火箭，何尝不是为继续深化医疗服务供需改革贡献了又一重要突破口？

来源 | 医学界智库

编辑 | 张宸轩  买晓飞