因修改病历，一口腔医生被暂停执业半年

病历不规范、篡改病历后果严重   

某口腔医院电子病历系统在进行升级时出现漏洞。医师邹某海利用该漏洞，擅自篡改某患者已经归档的电子病历，并打印替换了原纸质病历、冒签其他医师姓名。邹某海的行为违反了《医疗纠纷预防与处理条例》第十五条第三款的规定。渝北区卫生健康委对其依法作出暂停执业活动6个月的行政处罚。

而口腔行业因为病历问题所导致的行政处罚、罚款问题并不罕见。

年初，温州医科大学附属口腔医院龙湾院区曾因未按规定填写病历被处以15000元的罚款。

去年，南昌摩尔口腔医院医生占某未按照《病历书写基本规范》的要求在患者病历上签名。给予警告、罚款1.5万元的行政处罚。同时，责令其立即改正违法行为。

如何避免踩病历的“坑” 

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不能伪造、篡改病历

《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

正确的病历修改，只有在病历书写出现错别字时才能修改。按照要求规定不允许涂抹原来的字体，原记录要清晰可辨看得清，以免引起误解和疑问。上级医师应该在修改处签字或盖章，以示负责并写上修改日期。

同样，电子病历也不可随意修改。

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医疗行为记录错误

遗漏书写;医疗行为的记录用语不规范，同一个医疗行为用多种用语来记录;导致记录与实际实施医疗行为不符;对某一医疗行为记录前后矛盾;无医嘱、无医嘱用药、无医嘱收费;医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。

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病历记录要完整

病史：应按照时间顺序、病情变化经过及诊治情况记录，要详细、周全；

病程记录：患者病情变化、发生情况、发生时间、处理措施及处置效果；

病历文件种类齐全：比如化验单、检查报告单要及时追回并粘贴。

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病历要完善保存留档

根据法律规定

1、住院病历，医院保管时间不得少于30年,遗失或损坏均为院方责任;

2、在医院建立档案的门门诊病历，医院保管时间不得少于15年;

门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像

检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等就诊资料，机构也应一同保管存档。

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