经典病例周周谈丨广州市第一人民医院高冠脉阻挡风险合并主动脉瓣重度狭窄一例

周周寄语：

李捷

广东省人民医院

本例是功能性融合的二叶瓣病例，右无融合，虽然冠脉高度有13，窦的大小有34，STJ高度有23，大小33，但还是要非常注意左冠堵塞的风险。瓣膜选择上，虽然瓣环流出道大小落在29的范围，但因为瓣上结构有融合，再加上冠脉风险，考虑downsize到26，选择20的预扩球囊判断冠脉风险。球囊预扩后发现瓣叶堵塞左冠开口导致左冠显影不佳，考虑冠脉堵塞风险极高，此时选择冠脉保护策略为直接预埋支架保护。瓣膜释放过程中，向流出道移位，为了更好的卡住右无融合，选择左冠切线位，此时右窦和无窦重叠，瓣膜边回收边往外拉，直到卡住右无融合处再次释放。为了做后扩张，冠脉支架球囊在释放冠脉支架后不着急撤走，以便后扩张时候进行kissing操作。因冠脉支架有一定程度外露，此时更换冠脉的高压球囊可能进不去支架，故支架用支架球囊进行kissing。

患者信息  

男性，59岁，术前超声提示：血流速度4.84m/s，平均跨瓣压差54mmHg，EF59%，诊断为主动脉瓣钙化、重度狭窄并中度反流，升主动脉根部扩张，左室壁肥厚，左室射血分数正常。

  术前评估： 

Type1型二叶式主动脉瓣，重度钙化，钙化分布不均匀，右窦和无窦瓣叶对合缘处钙化呈较重团块状，右窦和无窦瓣叶对合缘处存在钙化嵴，瓣叶对合缘处存在增厚及钙化粘连；

冠脉开口高度尚可，左冠切线角度测量瓣叶长于LCA开口下缘到根部距离；

瓦氏窦内径尚可，窦管交界尚可、升主动脉扩张；

左室腔内径偏小、心室壁增厚；

主动脉瓣环水平夹角50度，非横位心，主动脉弓宽度、角度可，弓部存在散在钙化；

外周走行适宜，左右髂外动脉血管内径偏小，血管内壁存在不规则纤维增厚。

主动脉根部CTA： 

1、根部概览

ANNULUS

SOVDIAMETER

LVOT

STJ

AO

LEFTCORONARY

RIGHTCORONARY

LCA&LEAFLET

LCA&LEAFLET

2、虚拟瓣环与水平夹角

2mmSUPRAANNULUS

4mmSUPRAANNULUS

6mmSUPRAANNULUS

8mmSUPRAANNULUS

10mmSUPRAANNULUS

12mmSUPRAANNULUS

HU850

HU655

3、外周血管及主动脉弓解剖：

  手术过程: 

术前冠脉造影

术前主动脉根部造影

TaurusAtlas20mm球囊预扩

预埋球囊行冠脉保护

输送器过弓

瓣膜定位

瓣膜释放至工作位

第一次部分回收

第一次部分回收后释放至工作位

换体位造影检查

第二次部分回收

第二次部分回收后释放至工作位

释放烟囱支架

瓣膜完全释放后冠脉球囊扩张

TaurusAtlas20mm球囊后扩

术后主动脉根部造影

术后冠脉造影

  术后即刻评估： 

术后压差从53mmHg降至2mmHg，且无瓣周漏，术后反流从中度降为零，瓣膜正常工作，血流动力学得到明显改善。

专家简历

刘震

广州市第一人民院

心血管内科科室主任、主任医师、硕士研究生导师，广州医科大学兼职教授。

学术职位：广东省医师协会心脏重症医师分会第二届常委，第三届副主任委员；广东省医院协会心血管疾病质控管理分会第二届常委；广东省医院协会心血管疾病质控管理分会心律失常学组副组长；广东省医学会心脏起搏与电生理学分会起搏学组成员；广东省医学会心脏起搏与电生理学分会心房颤动学组成员；广东省医师协会内科医师分会委员；广东省医师协会心脏起搏与电生理专业医师分会委员；广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会副主任委员；广东省介入性心脏病学会起博电生理分会常委；广东省房颤中心联盟常委；广东省心源性卒中防治基地建设联盟委员；广州市医学会心血管内科分会学会常委；广州市医师协会心血管内科分会副主委；广州市心血管病医疗质量控制中心副主任；广东省医学会青年委员、心律失常学组成员；广东省健康管理学会心血管病专业委员会第一届委员会委员；广东省介入性心脏病学会会员；广东省中西医结合学会心血管介入专业委员会第一届委员会常委；广东省中医药学会心力衰竭专业委员会第一届委员。

第三届羊城好医生；疏附县人民医院第三届“最美医生”；2020年度《南粤名医录》；2003年广州市卫生局三等功；2007年广州市第一人民医院优秀共产党员；2008广州市第一人民医院抗震救灾先进个人二等奖；2008年广州市卫生局系统优秀共产党员；2008年广州市卫生局三等功；2008年广州市委市政府抗震救灾先进个人；2021年疏附县优秀共产党员；

2008年广州市卫生系统抗震救灾先进个人2020年12月疏附县人民医院“抗击疫情先进个人”，2021年1月，又被评为该医院“抗疫优秀党员”“优秀临床带教老师”。

房性快速心律失常电生理标测和射频消融的临床应用研究，广东省科学技术奖励二等奖，证书号：2003－医－2－001－R07。

雷晓明

广州市第一人民院

香港大学李嘉诚医学院硕士，副主任医师。

学术任职：

广东省医师协会心血管介入医师分会常务委员兼国际交流专业组副组长

广东省医学会心血管病分会结构性心脏病学组成员

广东省介入心脏病学会结构性心脏病分会委员

广东省介入心脏病学会周围血管疾病分会常务委员

广东省医师协会大血管疾病医师分会委员

冯开薇

广州市第一人民院

广州市第一人民医院心内科副主任医师，广东省介入性心脏病学会会员，广东省介入性心脏病学会结构性心脏病分会委员，中国大湾区心脏协会心律学专业委员会

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