​顺行Mini-Percutaneous腔外内镜切开术

Cureus. 2022 Feb 25;14(2):e22586.

doi: 10.7759/cureus.22586. eCollection 2022 Feb.

Anterograde Mini-Percutaneous Retropelvic Extra-Luminal Endopyelotomy: A Novel Approach to Uretero-Pelvic Junction Obstruction

Amadadin Alhlib 1, Abdullah E Laher 2, Ahmed Adam 1

Affiliations expand

DOI: 10.7759/cureus.22586

顺行Mini-Percutaneous腔外内镜切开术：输尿管-肾交界处阻塞治疗新方法

输尿管-肾盂交界处梗阻（UPJO）是上尿路梗阻的常见原因。这种情况通常通过各种手术选择进行治疗，包括内窥镜（逆行或顺行）、腹腔镜、开放或机器人辅助方法。在这里，我们描述了一种使用Mini-Percutaneous（14 Fr）肾镜的新型内镜后腔外内镜外切开术方法。

方法

一名 30 岁男性出现症状性左侧 UPJO 和下极肾结石，在计算机断层扫描 (CT) 成像中发现。巯基乙酰三甘氨酸 (MAG3) 肾图显示左肾功能正常。在患者仰卧位的情况下，使用微型 perc (Karl-Storz) 肾镜通过经皮途径进入肾盂。此后进入肾盂后腔。使用钬-YAG 激光器，UPJO 使用超管腔方法展开。结果  实现了清晰的内窥镜视野、最小的出血和对 UPJO 的总体满意识别。在 12 个月的随访中，患者保持支架且无症状。在后续 CT 成像和 MAG3 肾图检查中，系统保持扩张，未发现阻塞。结论  顺行Mini-Percutaneous腔外内镜切开术是一种新方法，应考虑用于继发性肾结石患者。这是使用 mini-perc 成功执行该过程的第一份报告。 

输尿管-肾盂交界处梗阻 (UPJO) 可分为原发性或继发性，是肾积水最常见的原因之一。它通常与其他并发病理相关，如肾结石或盆腔尿路上皮肿瘤 [ 1 ]。在 UPJO 的管理中描述了几种方法，包括内窥镜（逆行或顺行）、腹腔镜、开放或机器人辅助 [ 1 ]。然而，最佳方法的选择可能具有挑战性。关于这些方法中哪种方法更优越以及与较低的再手术率和并发症发生率相关，存在争议。与腹腔镜、开放式或机器人辅助的方法相比，内镜下肾盂切开术的并发症更少。梗阻可通过输尿管镜逆行入路或肾镜经皮顺行入路进入。

顺行Mini-Percutaneous腔外内镜切开术入路允许从输尿管外壁观察和进入狭窄，而使用标准内切技术，狭窄是从内壁（管腔）侧切开 [ 2 ]。尽管此过程已使用 maxi/standard 肾镜进行了描述。在这里，我们描述了使用 mini-(14 Fr) 肾镜的新型内窥镜后盆腔方法。

材料和方法

一名体重指数为 29 kg/m 2的 30 岁男性因左侧腰部疼痛到急诊室就诊。他既往没有肾结石或输尿管结石病史，也没有任何其他重要的既往医疗或手术史。进一步调查发现，他的肾功能正常，脓毒症标志物没有升高。放射成像（计算机断层扫描 [CT] 扫描）显示左侧肾积水伴两个离散的肾结石（12.7 毫米 x 9.8 毫米）[图1] 和 6.9 毫米 x 4.7 毫米）和一个 2 毫米的左侧输尿管结石碎片（随后自发通过）。

图1

非对比 CT 扫描显示左侧 12.7 mm x 9.8 mm 肾结石（蓝色箭头）和扩张的输尿管 - 骨盆交界段（红色圆圈）。

巯基乙酰三甘氨酸 (MAG3) 肾图显示 62% 的左肾和 38% 的右肾具有梗阻曲线模式的分裂功能。在初次就诊六周后进行了小型经皮肾镜取石术 (PCNL) 和顺行肾盂后腔外肾盂内切开术。患者在手术前没有就诊。

步骤

患者取仰卧位。进行逆行肾盂造影，并将一根末端开口的 6 Fr 输尿管导管推进至肾盂。通过顺行经皮通路，使用 14 Fr 肾镜提取两个肾结石。此后，将 365 微米钬-YAG 激光纤维推进通过镜体进行全层肾盂壁切割，勾勒出 UPJ 和下极盆腔交界处之间的假想线，直到看到肾盂后脂肪。此后，用肾镜创建一个平面，以提供到腔外 UPJO 段的横向肾盂后通道，以便于腔外控制激光切口。以输尿管支架为导向切口内界，2,3）。

图 2

左肾示意图，说明了使用传统经皮肾通路方法进入肾盂后间隙的方法。红色箭头突出显示 UPJO 的解剖区域，该区域通过肾盂后路径接近。蓝色箭头表示通过肾盂进入肾脏的进入方法和用于肾盂后空间切开 UPJO 的管腔外进入路径。这种方法可以更好地显示 UPJO 段，从而从输尿管外部对输尿管腔壁进行更可控的激光切口。

图 3

(A) UPJO 的内窥镜视图。可以看到输尿管导管进入肾盂。

(B) 激光切口在 UPJO 段的外侧进行，以创建进入肾盂后空间的窗口（红色圆圈划分开口）。

(C) 扩大到肾盂后空间的开口 (红色轮廓)。使用肾镜鞘（红色箭头）打开UPJ平面（平行于输尿管）。这允许外侧腔外肾盂后进入输尿管。之后在输尿管的管腔外表面进行激光切口（蓝色虚线）。

(D) 输尿管支架界限分明，用作指导切口深度的标记。这允许对狭窄的 UPJO 段进行足够的切口。

在整个过程中保持清晰的视力和体内平衡。输尿管支架（26 cm/6 Fr）随后以顺行方式进入膀胱并成功放置肾造口管。总手术时间为50分钟，患者于术后第二天出院。

结果

患者术后病程无异常。随后移除了输尿管支架，逆行研究显示没有残留的 UPJ 狭窄。在 12 个月的随访中，患者保持支架且无症状。重复 MAG3 扫描显示左右肾分别有 57% 和 43% 的分裂功能，左侧排泄延迟，无梗阻。

讨论

髓内切开术可以使用逆行或顺行方法进行。每个都有明显的优点和复杂性；然而，与开放式或腹腔镜肾盂成形术相比，这两种手术的住院时间更短，手术室时间更短 。该过程需要在内窥镜或透视引导下使用冷刀、透热疗法或激光纤维对 UPJO 进行全层切口。允许 UPJ 段在输尿管支架周围愈合可能会导致直径更宽，平均成功率为 82% (73%-90%) [ 6-8 ]。愈合反应还取决于阻塞段的长度、肾积水的严重程度、先前修复后的复发以及交叉血管的存在 [ 5 ]。相比之下，开放或腹腔镜方法的成功率为 90%-100% 。

Khalid Alotaibi 首次描述了新型顺行肾盂后肾盂切开术，他对 39 名仰卧位患者进行了手术，使用 Lawson 逆行肾造口线穿刺进入收集系统。该研究显示出可喜的结果，总体成功率为 90%。手术成功率仅受 MAG3 肾图 [ 2 ] 上肾分裂功能低 (<35%) 的影响。顺行肾盂切开术是治疗与尿石症相关的 UPJ 梗阻的首选手术。由于可以同时处理这两种情况，将患者置于仰卧位允许逆行和顺行进入，并且与俯卧位相比，麻醉挑战也更少 [ 11 , 12 ]。在我们的患者中，我们使用了一步扩张技术，该技术与更少的出血和更低的需要输血的可能性有关 [ 13 ]。使用钬-YAG激光进行肾盂和UPJ的肾盂切开术，与内窥镜冷刀或球囊扩张相比，它具有组织切割和体内平衡能力的优势。

与腹腔镜方法相比，内窥镜方法的手术时间更短，然而，腹腔镜方法的成功率更高（100% vs 92.8%）[ 1 ]。Pardilidis 等人推荐经皮肾盂切开术作为内在 UPJO 的治疗选择，腹腔镜肢解肾盂成形术作为外在 UPJO 的治疗选择 。

在 UPJO 的情况下，最佳手术方法的选择取决于解剖学考虑、先前的手术、患者的期望和主治外科医生的经验 [ 14 ]。由于肾盂后肾盂切开术的成功率高达 100% [ 2 ]，因此我们在我们的患者中选择了这种技术。关于顺行肾盂后肾盂切开术在 UPJO 病例中的作用，之前的一系列研究显示了有希望的结果。这种积极的结果在伴有肾结石和良好的肾分裂功能 (>35%) 的患者中更为明显 [ 1 ]。该技术的禁忌症与所有经皮肾脏手术的禁忌症相同，包括出血性疾病、未经治疗的尿路感染和妊娠。15 ]。

与标准鞘相比，使用小口径肾镜的好处已被证明是很多的（通过这种技术获得通路），包括实现经皮通路所需的时间更短、出血风险更低、术后疼痛更少和住院时间更短[ 16 ]。本文包含的一个明显限制是缺乏大量患者数据集。然而，由于这是一种进入 UPJO 骨盆后通路的新方法，因此当前技术的可行性是所提出的核心。

结论

我们已经描述了一种新技术，该技术使用侵入性较小的微型经皮通路鞘通过肾盂后空间进行顺行腔外腔内切开术。我们已经证明了良好的可视化和最小的出血，同时实现了预期的手术目标。这种方法允许在输尿管支架上以受控方式对 UPJO 段进行腔外切口。支架充当腔内切口限制。对于主治泌尿科医生来说，这个程序可以被视为 UPJO 管理设备中的一个附加选项。

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