如何安全的将重量级ARDS患者从仰卧位转换为俯卧位？

手术中最常见的三种体位   — 仰卧位   — 侧卧位 — 俯卧位   其中『 俯卧位』 可减轻膈肌以及心脏等胸腔内脏器对肺组织的压迫，使胸腔容积相对扩大，肺组织更容易扩张，进一步改善肺的通气功能，有利于机械通气。 并且由于背部处于更高的位置，还可在重力的作用下更容易的将气道内的分泌物引流出来。 因此，俯卧位通气有助于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者改善氧合并提高生存率。对于低氧血症的难治性ARDS患者，每天需要至少16小时的俯卧位。 我们先来回顾一下将重量级（BMI>30）患者置于俯卧位并复位的整个过程，同时思考在此过程中该患者都将面临哪些『 潜在风险 』 呢？

全过程 所需设备        

垫子，床单，护垫，平板，心电图贴，眼贴（润滑和保护患者双眼），插管用品（喉镜，气管导管，诱导药物，听诊器），紧急用药。       

工作人员准备       

将插管患者置于俯卧位最好由训练有素的团队进行。至少需要5名医务人员，包括一名受过气道管理培训的麻醉医生。

为安全地将插管患者置于俯卧位，手术前应简短的说明每个人的角色，并提前告知在有必要实施心肺复苏或重新插管时迅速将患者恢复仰卧位。

病人准备       

1. 评估患者是否镇静充分和血流动力学稳定性。

2. 关闭并断开动静脉通路，停止肠内营养，并清空所有引流袋，固定好所有导管并关闭断不必要的导管，确保所有导管可在一定时间内适应180°翻转。

3. 确认气管插管安全且位置合适。

4. 保留心电图肢体导联和胸导联。

5. 将床垫充分充气，拆除任何会造成患者束缚的不必要装置。在所有压力点（包括：前额，面部，锁骨，肩膀，胸部，肘部，骨盆，膝盖，脚背）处敷上软垫。

6. 从仰卧位到俯卧位       

管理气道的麻醉医生应位于床头，以便随时监测气道是否通畅。两名工作人员位于床左侧，两名工作人员位于床右侧，若有其他需要可增加其他人员。

用下面的床单将患者拉到离呼吸机最远的一侧。然后，在病人最靠近呼吸机的那一边，把手臂卷起来，手掌向上，放在臀部下面。让病人的外腿在踝关节处与内侧腿交叉。

在最靠近呼吸机的一侧床边挨着病人放置一个新的平板。将患者转向呼吸机，直到患者侧卧。然后暂停，如果病人病情稳定，此时可将心电图导联移至后胸。

在管理气道的麻醉医生的指导下，继续翻转患者，直到患者处于俯卧位。将平板拉至患者在床上的中心位置。

检查气管导管是否移位，听诊双肺呼吸音，观察呼吸机上的潮气量和气道压力稳定，确认患者通气功能良好，并根据需要调整。

如果怀疑导管移位或通气不足，可做床旁胸片检查。此外要重新连接并打开动静脉通路。

要确保病人的眼睛无受压。同时检查所有压力点，确保减轻骨头突起处的压力。为减轻腹部压力，可在上胸部和骨盆下方增添柔软的垫子。

在患者处于俯卧位时要交替使用一种“游泳者姿势”，即一只手臂拍起，头部朝向举起的手臂，另一只手臂放在身体旁边，每2-4小时复位一次。

禁忌症     

转为俯卧位的禁忌症包括脊柱不稳定，不稳定性骨折，胸腔、腹腔不稳定，腹部开放，颅内压升高，急性出血，严重血流动力学不稳定。       

所以，不是所有患者都可以置于俯卧位。     

复位（从仰卧位到俯卧位）

充分充气床垫，用下面的床单将患者拉到离呼吸机最远的一侧。然后，在最靠近呼吸机的一侧，收起手臂，手掌朝上，放在骨盆下。考虑让病人的外腿在踝关节处与内腿交叉。在最靠近呼吸机的一侧床边挨着病人放置一个新的平板。

将患者转向呼吸机，直到身体侧卧，然后暂停。将心电图导联移至胸前。在管理气道的麻醉医生的指导下，拉出收住的手臂。继续翻转患者，直到患者处于仰卧位。

把病人放在床上后再次确认气管插管的位置是否正确，确认呼吸音的存在并检查袖带压力。重新连接并打开动静脉通路，检查所有压力点处皮肤是否有损伤或破裂。

总结

通过上述过程，我们会发现将重量级（BMI>30）的ARDS患者置于俯卧位时的确『存在一定风险』。其中一些风险发生在将患者置于俯卧位的过程中，另一些风险则是由于患者需要长期置于俯卧位。因此，现将患者会面临的潜在风险进行梳理总结（如表1）。

表1：BMI>30的插管患者面临的风险、并发症，导致后果及干预措施

因此，将重量级的ARDS患者安全置于俯卧位再复位时，所有工作人员都应充分熟知潜在风险，使患者尽可能避免伤害，从而让患者获得更好的救治效果。

参考文献：

David Hao, M.D., Sarah Low, M.D., Raffaele Di Fenza, M.D. Prone Positioning of Intubated Patients with an Elevated Body-Mass Index[J].The New England Journal Of Medicine. nejm.org at CARLETON UNIVERSITY on April 11, 2022.e34(1-5)

内容 | Seven

审核 | Doc.张

编辑 | Seven

转载声明 原创不易，感谢分享与转载！本篇内容版权归梧桐医学所有

免责声明：

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

打赏