经皮肾镜取石术（PCNL）的重要事项

Int J Surg.2016 Dec;36(Pt D):660-664.

 doi: 10.1016/j.ijsu.2016.11.028. Epub 2016 Nov 14.

Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) a critical review

Arvind P Ganpule 1, Mohankumar Vijayakumar 2, Ankur Malpani 2, Mahesh R Desai 2

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PMID: 27856356

DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.11.028

1.经皮肾镜取石术（PCNL）的重要事项

• 经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗肾结石的首选方法。

• PCNL 的常见适应症是大于 20 毫米的结石、鹿角形结石、部分鹿角形结石。

• PCN1 中管道大小的减少减少了并发症，而不会影响结石清除率。

介绍

经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗肾结石的首选方法。自八十年代首次描述 PCNL 以来，PCNL 已取得显着进展。

方法

方法可能是仰卧或俯卧，并且在透视或超声波的帮助下进行访问。最近还描述了内窥镜引导的穿刺。小型化  传统上，PCNL 的通道大小过去是 30Fr。尽管结石清除率很好，但仍有出血等并发症随着优秀光学技术的出现和结石碎裂技术的进步，管道尺寸在很大程度上减少了，这在不影响结石清除的情况下减少了并发症。并发症  与通路相关的并发症可能是胸膜和其他内脏器官的损伤。其他并发症是出血、感染和不完全清除结石。结论  PCNL 已成为这些去除结石方法中最有效的程序，尽管并非没有并发症和对技能的要求。微创方法的驱动不应损害结石清除，后者是泌尿外科的核心原则。在熟练中，PCNL 是我们作为泌尿科医生每天面临的结石问题的答案。虽然选择哪种形式的 PCNL 取决于外科医生的技能水平和判断力。

经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗肾结石的首选方法。自八十年代首次描述 PCNL 以来，PCNL 已取得显着进展。多年来，随着体外冲击波碎石术(ESWL) 和输尿管软镜等其他技术的引入，适应症发生了变化。早些年，大结石用 PCNL 处理，较小的结石留给 ESWL。随着仪器的小型化以及能量和光学技术的进步，这些概念已经发生了变化，在这种情况下，即使是更小的结石也可以使用 PCNL 进行治疗，从而实现最小的发病率和更好的结石清除率。

2 . PCNL的适应症

PCNL的常见适应症是大于 20 毫米的结石、鹿角形结石、部分鹿角形结石。PCNL 的禁忌症包括妊娠、出血性疾病、不受控制的尿路感染[1]。

PCNL 是大结石的首选治疗方法。PCNL 的无结石率高达 95%。AUA 指南推荐 PCNL 作为鹿角形结石的治疗选择。下极较大的结石最好由 PCNL 作为首选治疗方案进行管理[2] 。来自荟萃分析的数据表明，较大的低极性结石具有较低的清除率和较高的再治疗率[3] 。PCNL 被认为是管理肾盏憩室结石的金标准。与ESWL相比，PCNL 的结石清除率更高，复发率和并发症发生率相似[4]. PCNL 的结石清除率介于 85% 和 93% 之间，PCNL 的额外优势包括它为闭塞憩室提供了极好的通道[5]。

2.1 . 术前评估

术前评估涉及对包括 CT IVU在内的成像的仔细研究和分析。这有助于确定要清除大部分结石的主要穿刺花萼，还可以识别位于不同花萼中且不太可能通过主要管道清除的结石。次生束通常在这些花萼中形成。最近，鹿角形态测量法用于预测可以清除结石的区域和阶段的数量[6] 。这可以通过使用CT 扫描图像分析数据的软件来完成。（3D-DOCTOR™；Able Software Corp.，美国）。

2.2 . 该方法

透视或超声引导下的穿刺选择取决于肾盏解剖结构和外科医生在特定技术方面的专业知识。无论选择何种进入输尿管导管都放置在所有情况下。

放置输尿管导管的原因如下：-

• 1)输尿管导管有助于注入造影剂或盐水，这反过来又有助于使骨盆系统变得不透明和/或扩张，从而有助于经皮进入。

• 2)如果内科医生决定推迟放置双 J 支架，则输尿管导管将起到作用。

• 3)在 PCNL 管道扩张过程中，输尿管导管充当最内侧的参考点。理想情况下，扩张器不应超过该参考点。

• 4)这个地方的输尿管导管有助于将破碎的碎片无意中迁移到输尿管中。

2.3 . 获得通路的位置

2.3.1 . 仰卧或俯卧 PCNL

传统的 PCNL 是在俯卧位完成的。这允许直接进入后花萼。在俯卧位，肠道不会进入穿刺线。PCNL 也可以在仰卧位进行，其优点是前级和逆行相结合的方法更容易将区域麻醉转换为全身麻醉，并且对有心脏并发症的患者有用。但是在仰卧位，我们将无法建立多个通道，并且空间有限。Valdivia 体位手术时间较长，结石清除率也较低。Valdivia 位置的 Barts 修改使用 X 射线和 USG 结合[7]。

2.4 . 通路选择

2.4.1 . 超声引导通路

超声引导通路的明显优势是众所周知的，它们包括无辐射、内脏损伤的可能性最小以及在怀孕期间被证明是安全的。使用超声作为接入方式的缺点是需要专业知识，需要在手术的扩张阶段进行透视。

2.4.1.1.技术

扇区探头（3 Mhz 或 5 Mhz）通常用于获取访问权限。穿刺是徒手或使用导针器完成的。根据超声波探头的制造，穿刺导向器可以位于探头的侧面或中心。大多数情况下，电子虚线对应针的路径。对于针的正确可视化，回波尖端针是有用的。或者，针的锯齿侧应面向探头。

超声探头应从后向前扫描。最先看到的花萼是后花萼。此后，探头应放置在可以看到花萼、漏斗部和骨盆的位置。理想情况下，应该在整个过程中看到针头。这样做的先决条件是锋利的针头或静止/稳定的探针。进针部位应在皮肤上标出。在皮下组织中以微动运动将针插入，然后将针推进通过花萼杯进入所需的花萼。理想情况下，应该在整个过程中看到针的轨迹。通过排出清澈的尿液来确认适当的穿刺。

3 . 透视引导穿刺

3.1 . X荧光引导的 PCNL

透视引导穿刺的优点是能够通过后花萼的末端进入肾脏。这种方法的明显缺点是增加了对操作员、患者和外科医生的辐射风险。此外，与超声引导的通路不同，没有内脏器官（例如肾脏或肝脏）的实时可视化，因此可能会增加这些器官受伤的风险。

应从第 12 肋下方接近肾脏，以降低胸膜并发症的风险。皮肤上的进入部位通常在第 12 肋尖的下方和内侧几厘米处。

三角测量技术是用于实现透视引导穿刺的最常用技术。C 形臂以垂直位置放置在患者上方。获得逆行肾盂造影，并标记所需花萼上的皮肤。然后将 C 形臂向外科医生旋转 30°，以查看后部花萼组的端视图。花萼上的皮肤部位标记在第一个部位的外侧。沿垂直线向下移动，直到到达第 12 根肋骨下方 1-2 厘米的位置。这第三个部位被标记并用作进针部位。从这一点开始，针头被推进到垂直平面和 30 度平面的交界处。访问是在所有三个轴[8]的交界处实现的。

精确的穿刺可以通过视差技术来评估。在这种技术中，Carm 保持在 90° (A) 并获得访问权限，一旦完成，Carm 将向外科医生旋转 30° (B)。如果 (A) 和 (B) 中的针头位置相同，则获得访问权限。

4 . 内镜引导肾通路（EGA）

4.1 . 技术

该技术涉及使用内窥镜视觉，使用柔性输尿管镜来识别理想的穿刺花萼。柔性输尿管镜用于确认花萼进入。一旦在包括扩张在内的其余步骤中通过导丝，在内窥镜下或在透视引导下完成。在一项研究中，将内窥镜引导通路 (EGA) [9]与透视引导穿刺 (FGA) 进行了比较，发现 EGA 在透视时间方面更好，并且需要二次手术。

4.2 . 程序

一旦患者处于俯卧位，则使用超声或透视来识别主要的穿刺花萼。导丝通过输尿管之后，在拟议的二级区域中获得了访问权限。一旦获得了所有所需的通路并且导丝就位，则扩张主要管道。当务之急是一开始就不要扩张输尿管，因为这会导致外渗和随后的困难。手术时间限制在 90 分钟，因为它已在多项关于延长手术过程中液体吸收风险的研究中得到证实。如果决定进行该程序，则将 14 Fr malecot 管插入辅助通路中。这些导管具有双重目的，即实现成熟的通路并为后续干预提供管道。初级道扩张至 26 Fr，而次级道扩张至 20 Fr [10]。

4.3 . 使用灵活仪器的单道

这项技术涉及创建清除大部分石头的战略区域。一旦清除了大部分，存在于难以接近的花萼中的石头就可以使用灵活的仪器[11]这种方法的缺点是仪器的额外成本。

5 . 经皮手术的新概念

5.1 . Miniperc 

Miniperc 是PCNL，护套尺寸小于或等于 20 Fr。Miniperc 最初是为处理儿童结石而设计的[12]，但它已广泛用于成人，因为它能够最大限度地减少失血和加速恢复，并且具有相似的清除率。

在 miniperc 中，使用的范围从 8 fr 到 16 fr。并且管道大小从 12 fr 到 20 fr 不等。碎石和激光均可用于 mini PCNL 中的碎石方式。Mini PCNL 也可用于漏斗部狭窄的情况，并且可以使用较小尺寸的范围来导航通过狭窄的漏斗部。

Miniperc [13]非常适合处理尺寸从 1 厘米到 2.5 厘米不等的结石，尺寸稍大的结石也可以通过 miniperc 使用附加束或 Y 束等方式进行处理。

在 Mishra 等人进行的一项前瞻性研究中。[13]作者能够证明，与标准 PCNL 相比，Miniperc 在清除结石方面具有相同的功效，而在某些情况下，它还具有出血少和无内胎手术的优势。他们还指出，miniperc 的缺点是手术时间长。

5.2 . 微穿孔

传统上，PCNL 需要一个 30 Fr的肾造口鞘用于肾脏通路。随着较小护套的发展，人们发现它可以在不影响结石清除率的情况下降低发病率。Microperc 使用 16 G 全视针和 0.9 毫米柔性 microperc 望远镜，用激光将石头打碎。输尿管导管连续引流盆腔系统。通过输尿管导管间歇性手动抽吸可进一步降低肾内压力。

Microperc 目前用于治疗单发肾结石或多发肾结石，单次穿刺即可进入，累积直径小于 1.5 厘米。. 在 Sabnis 等人进行的一项比较研究中。[14]证明 microperc 在结石清除和小肾结石并发症方面与 RIRS 相似。

6 . 新命名法

为了避免与PCNL Schilling 等人中使用的各种名称混淆。[15]提出了一种基于外鞘尺寸的统一命名法（表 1）。

表 1。PCNL中命名法。

7 . 并发症

PCNL后的大多数并发症都很轻微[16] 。轻微并发症包括发烧和肾造口漏[17]。主要并发症可能与进入或取石有关。

8 . 与建立通道有关的关发症

8.1 . 胸膜

与肋下相比，在肋上通路中胸膜可能受到更多损伤[18]。我们通常使用肋下方法进行常规访问，除非有特殊指示，例如需要上盏访问。

8.2 . 肝脾

PCNL 期间肝脏损伤很少见。经肝经皮通路后的主要问题是肝内主要血管的损伤。如果有严重出血可以做血管栓塞。

PCNL期间脾损伤也很罕见。如果患者血流动力学不稳定且没有明显出血，术中应怀疑脾损伤。在无法控制的出血的情况下，可能需要进行脾切除术。这通常由术中 USG 证实。

8.3 . 结肠损伤

结肠损伤可能发生在 0.2%–1% 的 PCNL 患者中[19]、[20]。与风险增加相关的因素是女性、低 BMI、既往肠道手术、左侧通路[21]、[22 ] ] . 症状包括直肠出血、发烧、疼痛、肠梗阻计数升高、来自经皮肾造口术(PCN) 管的气体或粪便。术中诊断通常在注射造影剂显示结肠强化后作出。术后可通过CT或对比研究作出诊断。结肠损伤的治疗是抗生素和肠道休息。如果延误诊断，应在咨询普通外科医生后移除 PCN 管并保留引流管。

8.4 . 十二指肠和空肠

十二指肠和空肠损伤在 PCNL 中极为罕见。CT扫描有助于诊断术后十二指肠损伤。首选的治疗方法是开放式手术方法，而非手术治疗包括肠道休息、鼻胃抽吸、有或无经皮十二指肠引流和肾集合系统引流也有描述。

9 . 与去石有关的并发症

9.1 . 感染和尿毒症

大约三分之一的患者在PCNL后出现轻度发热，但在接受适当围手术期抗生素治疗的患者中，败血症的发生率要低得多。术后脓毒症可以通过术前抗生素、低压冲洗、必要时使用引流来预防。

9.2 . 血管内液体超负荷

如果血管损伤、手术时间延长、低渗溶液、高压冲洗、患有心脏并发症（如 CCF）的患者，可能会发生血管内液体超负荷。

9.3 . 液体外渗

PCNL 期间液体外渗是由于收集系统受损。全身吸收导致容量超负荷和电解质异常。如果在术后发现，则应在 USG 指导下经皮吸出。

9.4 . 经皮肾镜取石术后出血

PCNL 后出血是 PCNL 后最可怕的并发症。保守治疗后 PCNL 后的大部分出血都会消退。PCNL后出血的原因主要是多次穿刺和术中时间增加[23] 。超选择性血管栓塞术 (SAE) 是控制 PCNL 后出血的一种有效且安全的方法。Pseudoaneursym 是导致 PCNL 后出血的 SAE 最常见的发现。最近的一项研究表明，多个经皮通路、肾血管造影期间发现的超过 2 个出血部位以及单独使用明胶海绵作为栓塞材料是 SAE 失败的高风险因素[24]。

10 . 结论

尽管并非没有并发症和对技能的要求，但是PCNL已成为去除结石方法中最有效的程序。减小管道大小，从而减轻疼痛，清除率仍可与标准技术相媲美。随着更好的激光技术、改进的负压吸引和新的碎石技术出现，PCNL将有更好的发展。最近，冲击脉冲技术已在 PCNL 中用于石碎石。出血是最严重的PCNL并发症，而对大块结石进行分期手术的要求仍然值得关注。无管 化PCNL 应在选定的病例中进行，使患者免于肾造口术相关的发病率。结石的密度、体积和患者特征应允许我们决定采用哪种形式的 PCNL。