综述|腰方肌阻滞临床应用的研究进展

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腰方肌阻滞临床应用的研究进展  

陈美萍  陈志聪

深圳市第二人民医院麻醉科

通信作者：陈志聪

Email: sumsczc@gmail.com

【摘要】腰方肌阻滞是一种将局麻药物注射至腰方肌周围的躯干神经阻滞技术。近年来，腰方肌阻滞的临床应用已成为研究热点，是广受欢迎的镇痛方式。腰方肌阻滞逐渐被应用于剖宫产手术、胃肠道手术、泌尿手术、下肢手术等围术期多模式镇痛，并且在慢性疼痛治疗中也有报道。全文就腰方肌阻滞的应用解剖、穿刺入路、临床应用及可能的作用机制进行综述，为其临床应用提供参考。

【关键词】腰方肌阻滞；躯干神经阻滞；镇痛 

腰方肌阻滞（quadratus lumborum block, QLB）于2007年由Blanco[1]首次提出，描述为在Petit三角的腹横肌平面阻滞。随着科学技术的发展，麻醉科医师对超声应用的熟练程度不断提升，QLB定位的准确性和有效性得到了进一步提高，该项技术亦逐渐被临床医师所掌握，扩大了其临床应用。由于胸腰筋膜解剖的特殊性，QLB穿刺入路有几种不同的方法。近年来，有诸多学者对不同穿刺入路及其镇痛机制均存在众多争议，因操作方法不同，在临床应用中存在较大差异。QLB最早应用于剖宫产手术，并在其他下肢手术中的应用逐渐增加，其镇痛效果已被认可。

腰方肌阻滞的应用解剖

肌肉  腰方肌起自髂嵴的内侧缘，向上止于L1—L4横突和第12肋下缘。其位于后腹壁深处，主要作用是稳定脊柱，同时也是吸气辅助肌，起到稳定胸廓的作用[2]。腰方肌腹侧为腰大肌，位于椎体两侧；后方为竖脊肌群，位于脊柱两旁，由内侧多裂肌、中间最长肌和外侧髂肋肌三部分组成；外后方为前腹壁肌群，由外向内依次为腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌；外前方有肾、肾周脂肪、肾后筋膜、胸腰筋膜/腹横筋膜等腹膜后结构。

筋膜  胸腰筋膜（thoracolumbar fascia, TLF）是从枕骨到骶骨的连续结缔组织，由多层筋膜和腱膜组成。TLF在维持腰椎和骨盆稳定性方面起到重要的生物力学作用。最新采用的三层结构学说，分为前、中、后三层[3]。TLF前层位于腰方肌和腰大肌的前方，是腹横筋膜的延续，在头侧可分为两层，内层与胸内筋膜连续，外层与膈肌弓状韧带融合；TLF中层位于竖脊肌和腰方肌之间，有脊神经前后支经过；TLF后层围绕竖脊肌，由两层组成，浅层在L4水平以上由背阔肌和后下锯肌的腱膜组成，在 L4水平以下由背阔肌的腱膜组成；深层被称为脊柱旁韧带鞘，包裹着脊柱旁肌肉[4]。在椎旁肌外侧，由脊柱旁韧带鞘与腹横肌腱膜共同形成腰筋膜间三角。TLF的解剖对于理解QLB的扩散情况至关重要。

神经  QLB通过各种穿刺入路均可实现T12—L2水平的皮肤感觉减退，表明髂腹下神经、髂腹股沟神经、肋下神经在不同的穿刺入路均可以被阻滞。这些神经起自L1脊神经腹支，偶尔来自T12、L2和L3，从腰大肌的近外侧走向腰方肌腹侧[5]。股外侧皮神经、闭孔神经和股神经位于L4或L5椎体水平的腰大肌内，在更靠近尾侧时穿出腰大肌。目前未有研究表明上述三条神经持续受到阻滞，但有被阻滞的可能性[6]。脊神经背支穿过腰方肌后方的胸腰筋膜中层进入竖脊肌，起到支配竖脊肌的作用。支配腹部肌肉的交感神经纤维也位于腰方肌后，并支配胸腰筋膜，这可能是腰方肌阻滞后入路镇痛的原因之一。

血管  髂腰动脉的腹支起于腹主动脉，在腰方肌的外侧和后方走行，毗邻腰方肌，或在腰方肌的实质内走行，穿刺时可能被伤及，因此建议在实施穿刺前进行彩色超声多普勒确认。

穿刺入路及操作方法

外侧入路腰方肌阻滞  穿刺靶点位于腰方肌前外侧与腹横筋膜相交处。患者取仰卧位，将线性探头垂直腋中线放置于肋弓和髂嵴之间，可见前外侧腹壁三层肌肉。将探头向后移动，直到腹横肌在腋后线逐渐移行为腱膜，超声下呈高回声，腰方肌呈低回声位于其后内侧。根据患者体型可以选择80～150 mm针头。穿刺针从探头前缘平面内进针，穿过腹壁三层肌肉到达其后内侧的腰方肌的前外侧缘，在腰方肌与腹横筋膜交界处注入局麻药物。局麻药物的种类、容量和浓度影响神经阻滞的起效时间、持续时间及镇痛效果。在腰方肌阻滞中，推荐的局麻药物容量为每侧0.2～0.4 ml/kg，浓度为0.2%～0.5%罗哌卡因或0.1%～0.25%布比卡因[2]。应根据需要调整剂量，以确保不超过毒性阈值（罗哌卡因单次使用最大量为225 mg）[7]。患儿的药量与年龄、体重、手术部位等有关，目前尚无统一用量标准。

后路腰方肌阻滞  穿刺靶点位于腰方肌的后方，即腰方肌和竖脊肌之间。患者取侧卧位，将凸阵探头垂直腋中线置于髂骨和肋缘之间，向后移动，直至显示腰方肌、腰大肌、竖脊肌。超声下可以看到“三叶草征”，即L4椎体的横突为茎，竖脊肌为后叶，腰大肌为前叶，腰方肌为侧叶。穿刺针从探头前缘平面内进针，到达腰方肌的后方，于腰方肌和竖脊肌之间的腰筋膜间三角注入局麻药物。

前路腰方肌阻滞  又称为肌间QLB，是指将局麻药物注射于腰方肌前方，即腰方肌和腰大肌之间。患者取侧卧位，将凸阵探头垂直于腋后线置于髂嵴上，可以看到三叶草图像。穿刺针从探头后缘呈30°平面内进针，穿过腰方肌到达腰方肌和腰大肌之间即可注入局麻药物。将探头纵向旋转90°可确认局麻药物的分布情况，局麻药物在腰方肌和腰大肌之间，从髂嵴向第12肋纵向扩散。

Elsharkawy等[8]采用肋下旁正中入路行前路腰方肌阻滞（anterior quadratus lumborum block, TQL）。患者取侧卧位，将低频探头向内倾斜置于L1-2棘突外侧6～8 cm，即竖脊肌与腰方肌交点的外侧。可以看到腰方肌在第12肋缘下方，且此处腰方肌后方只有背阔肌和后下锯肌，在腰方肌前方有TLF的前层、横膈膜、肾周脂肪和肾脏。向内侧移动探头，背阔肌逐渐变薄直到消失，此时竖脊肌位于腰方肌的后方，腰大肌位于其前方。在腰方肌与TLF前层之间注入局麻药物，药液呈月形分布向头侧扩散，并可以看到TLF前层前移。

Diwan等[9]于2020年提出在仰卧位腋中线冠状入路行TQL。患者取仰卧位，将凸阵探头纵向放置于腋中线，可观察到冠状面腰方肌。从探头任意一侧进针，依次穿过外侧腹壁三层肌肉及腰方肌，即可到达穿刺目标TLF前层。近期有一例关于仰卧位冠状入路TQL联合前路坐骨神经阻滞作为麻醉方式用于多发伤行髋部手术的病例报道，其在不干预患者气道并且不改变患者体位等情况下，此方式为患者提供了满意的麻醉效果[10]。

肌内腰方肌阻滞  穿刺靶点位于腰方肌内。患者取仰卧位，将线性探头置于脐水平侧腹壁处，当看到腹壁三层肌肉后，向后移动探头即可看到腰方肌，将探头向尾侧倾斜即可得到最大切面的腰方肌，穿刺方法同外侧入路。

腰方肌阻滞的临床应用

QLB适用范围广泛，目前临床中已有关于剖宫产手术、胃肠道手术、泌尿手术、下肢手术、慢性疼痛治疗等的病例报道。Jin等[11]通过纳入22项QLB临床随机试验的Meta分析，研究表明QLB对于减少剖宫产和肾脏手术后阿片类药物的使用是可以肯定的，而在其他类型手术中的作用证据尚不充足。

剖宫产手术  Blanco等[12]研究表明，QLB可以减少剖宫产术后6、12、24、48 h的吗啡用量，降低术后24 h静息时和所有时点活动时VAS疼痛评分。El-Boghdadly等[13]通过Meta分析表明，在鞘内不注射吗啡的情况下，应用QLB和TAP的患者术后48 h的镇痛效果相当且优于未进行阻滞的患者，但这些研究不支持在使用鞘内注射吗啡时联合QLB，因其镇痛效果没有增强。

胃肠道手术  Ipek等[14]为寻找小儿腹部手术最佳的镇痛方法，将94例患儿随机分为三组进行比较，结果表明TAP组术后镇痛药消耗最多，QLB组术后2、4 h疼痛评分显著降低，骶麻组住院时间明显延长，且操作时间比前两组长。因此，QLB可作为腹部手术患儿镇痛方法的一种选择。在腹腔镜直肠癌切除术的研究中，杨磊等[15]研究表明，将TQL联合阴部神经阻滞与单纯TQL进行比较，前者阿片类药物使用更少、不良反应的发生率降低、患者满意度更高。其原因是手术需在肛周进行操作，该部位由起源于S2-4前支的阴部神经支配，TQL无法为肛周提供有效的镇痛。

泌尿手术  Elsharkawy等[8]对22例行开放性泌尿外科手术的患者行单侧肋下入路TQL，连续3 d进行疼痛评分及皮区感觉减退节段评估，结果表明，该阻滞节段为T6-7至L1-2，可以提供合适的镇痛。Aditianingsih等[16]研究表明，对腹腔镜肾脏手术的患者进行术后镇痛，持续TQL与硬膜外镇痛比较，两组术后24 h吗啡累计消耗量、术后疼痛评分、感觉阻滞节段无差异，QLB组低血压、术后恶心呕吐的发生较少，留置导尿管的时间更短。

下肢手术  Kukreja等[17]研究表明，在行全髋关节置换术的患者中，TQL可以提供满意的术后镇痛，降低术后24 h VAS疼痛评分，减少阿片类药物累计用量，提高患者满意度。杨程杰等[18]通过Meta分析表明，全髋关节术后6～48 h疼痛评分、24 h 吗啡用量及恶心呕吐发生率由低到高排序依次为:  QLB，髂筋膜阻滞，静脉镇痛。冷鑫等[19]研究表明，TQL联合髂筋膜阻滞在全髋关节手术患者中，不仅达到了良好的镇痛，而且未发生下肢无力等并发证。Johnston等[20]报道了一例关于QLB置管用于全髋关节置换术的病例报道，采用TQL穿刺注入负荷量0.5%罗哌卡因30 ml后，置入导管5 cm，连接持续镇痛泵，以10 ml/h的速度注射0.2%罗哌卡因，单次输注剂量为4 ml，锁定时间30 min，持续至术后48 h，可产生T12—L2的阻滞范围，显著降低术后疼痛。Brixel等[21]在最近一项关于全髋关节置换术的研究表明，多模式镇痛联合后路腰方肌阻滞并没有减少术后24 h阿片类药物的使用，其可能的原因是后路腰方肌阻滞不能阻滞腰丛神经。

慢性疼痛  Carvalho等[22]报道了1例应用后路腰方肌阻滞治疗多次疝修补术后出现慢性疼痛的病例，进行双侧阻滞60 min后，患者疼痛评分从8分降到了0分，且未出现任何并发症（表1）。为了解QLB在慢性疼痛中的治疗效果，需要进行更多的研究。

腰方肌阻滞的镇痛机制

躯体神经及胸交感神经干阻滞  由于TLF与胸内筋膜相延续，腰方肌阻滞时局麻药物可沿着胸内筋膜向胸椎旁间隙扩散，可以阻滞多个节段躯体神经和胸交感神经干，一般认为这是QLB的主要镇痛机制。Dam等[6]尸体研究表明，在L4行TQL时，染料可以向头侧扩散至胸椎旁间隙，胸交感干和T9—T10脊神经腹侧支被染色。Elsharkawy等[5]在L3-4行后路腰方肌阻滞的尸体研究中同样观察到染料扩散到T10椎旁间隙，阻滞T10—L1神经根；在L1-2水平进行肋下TQL时，染料可扩散至T9—T12椎旁间隙，阻滞T9—L1神经根，甚至可到达T7水平。Tamura等[26]研究表明，在L3水平行肌内QLB时局麻药物并未向胸椎旁间隙扩散。因此，在腹横筋膜和腰方肌之间注入局麻药物可能会扩散至椎旁间隙，在不同平面内行QLB，局麻药物向头尾两侧扩散范围不同[27]。

腰丛神经根及其分支阻滞  腰丛神经进入腰方肌时，腰方肌可能会被筋膜层分为后1/3和前2/3，因此腰方肌的腹侧与腹横筋膜保持连续性，这可能是局麻药物从QLB扩散到腰丛的潜在途径。Adhikary等[28]通过尸体研究表明，在L3水平行TQL可观察到腰丛神经根及肋下神经被染色，并且L1—L3持续被染色。但在Dam等[6]尸体研究中并未观察到染料向腰丛神经根扩散。需要注意局麻药物在标本和人体中的扩散范围不同，不能完全依赖尸体研究确定其阻滞范围。

外周交感神经阻滞  腰方肌阻滞的另一个作用机制可以通过TLF的解剖学特征来解释。在TLF的后层，有一个粗大的交感神经元网[29]，包含A型和C型纤维痛觉感受器和机械感受器，这些感受器在急性和慢性疼痛的发展过程中都发挥着作用，这可能与后路腰方肌阻滞镇痛机制相关[3]。

QLB的禁忌证与并发症

QLB为深部阻滞，其绝对禁忌证包括局部麻醉药物过敏、局部感染、脓毒症、凝血功能障碍。相对禁忌证包括已知神经系统疾病、解剖异常和休克患者。目前尚无关于QLB相关严重并发症的报道。QLB局麻药物通过椎旁间隙或腹横筋膜到达腰丛神经根或其分支，可能出现下肢无力。Wikner等[30]报道了一例在行腹腔镜子宫内膜异位症切除术的患者中予0.25%布比卡因20 ml行腰方肌阻滞后，该患者出现了单侧屈髋和膝关节伸展无力，此症状持续至术后18 h。因此，在老年患者中应用QLB时应尤其注意跌倒风险和延长住院时间。此外，QLB穿刺后可能出现低血压风险，可能与局麻药物扩散至椎旁间隙相关。而且在进行双侧阻滞时需要使用较大剂量的局麻药物，需特别注意局麻药物中毒的发生。Blanco等[31]研究表明，在使用相同容量局麻药物进行阻滞时，QLB对比腹横筋膜阻滞的动脉血浆罗哌卡因浓度峰值明显减小。除了上述并发证以外，还需注意穿刺部位感染、脏器及血管和神经损伤等风险。

小结

QLB作为一种躯干神经阻滞，已成为筋膜阻滞研究的热点，现已提出六种穿刺入路。与其他腹壁阻滞比较，QLB可以延长镇痛时间、减少镇痛药物的用量、穿刺部位距离腹腔远、QLB相关并发症的报道较少，并且在临床中应用广泛。不同的穿刺入路局麻药物扩散机制尚不明确，局麻药物的扩散范围决定临床效果，因此未来需要进行更多的研究观察扩散机制及不同入路之间的镇痛效果，关于其确切作用机制也有待进一步研究。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.03.018

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编辑|秦婷婷

审核|张伟