脓毒性休克患者何时开始使用加压素：我们提出的策略

Wieruszewski 和 Khanna 最近建议从经典的逐步加量的方法演变为早期多模式血管加压治疗策略。正如作者所提到的，启动第二种血管加压药的适当时机仍然是一项挑战。2021 年脓毒症生存运动 (SSC) 建议在去甲肾上腺素 (NE) 碱的剂量范围为 0.25-0.5 µg/kg/min 时在感染性休克中启动 AVP。基于血管舒张性休克阈值剂量是简单的床边规则，但有一些缺陷。首先，Leone 等人提出了关于 NE 化学配方的警告，称为 NE 酒石酸氢盐/酒石酸盐与碱。事实上，当基于剂量阈值给药时，应考虑采用协商一致的 NE 制剂，因为 NE 酒石酸盐剂量是 NE 碱基剂量的两倍，因此根据 SCC 的建议，阈值比例为 1-4。其次，正如 Wieruszewski 和 Khanna 所指出的，对 NE 的药理反应应单独说明。NE 药代动力学最好使用单线模型描述，并遵循对数剂量反应曲线。这质疑了基于权重的阈值的兴趣。有趣的是，专家最近发表的几篇文章报告了 NE 剂量，单位为 µg/min，与体重无关。基于体重的策略可能会导致一些患者延迟 AVP 启动，尤其是在肥胖危重患者比例不断增加的情况下。AVP 开始时高剂量的 NE 可能与死亡风险增加有关。此外，AVP 剂量不会根据体重进行调整，而是以固定剂量（最高 0.04 单位/分钟）使用。

相反，早期的多模式血管加压药治疗可能会使患者过度暴露于 AVP（或其他血管加压药），这可能是有害的并且成本效益低。主要挑战仍然是在复苏的早期阶段轻松识别患者资料。作者提出了与脓毒性休克中血管加压反应和结果相关的各种生物标志物。从务实的角度来看，我们建议考虑 NE 剂量增量的动力学。基本上，在床边的患者中可以观察到两种剂量需求曲线（图 1）。对应于 NE 剂量呈指数增加的需要的“难治”曲线，以及 NE 剂量逐渐增加直至平台期的“受控”曲线不会达到 NE 的毒性水平。

随着时间的推移去甲肾上腺素需求剂量曲线。两条曲线都是在模拟“受控”休克（带点的深蓝色线）和“受控”休克（带正方形的清晰蓝线）的 NE 演变后获得的。两种曲线都超过了 NE 剂量 0.5 µg/kg/min 的阈值，但只有“难治性”休克曲线才能最大限度地受益于非常早期的 AVP 输注（NE < 0.25 µg/kg/min）。AVP：精氨酸加压素；NE：去甲肾上腺素；和 SSC：脓毒症生存运动

如图 1所示，两种曲线都将类似地超过 0.5 µg/kg/min NE 剂量的阈值，并且应该以逐步的方式触发 AVP 在 NE 上的输注。在难治性曲线中，越早开始 AVP，就越有可能避免 NE 剂量猛增并将患者暴露于有害的 NE 剂量。在“受控”曲线中，可能不需要在 NE 阈值 0.5 µg/kg/min 时添加 AVP。

迄今为止，缺乏旨在确定哪些患者可以从 NE + AVP 的早期关联中获益最多的临床试验，并且迫切需要。我们认为，儿茶酚胺的剂量要求应该是量身定制的方法的一部分。

---Guerci et al. Critical Care (2022) 26:125 https://doi.org/10.1186/s13054-022-04001-4

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