【骨麻征途】布比卡因肌间沟臂丛阻滞后对膈肌功能的影响

肩部手术往往伴随严重的术后疼痛，肌间沟臂丛神经阻滞能够提供肩部手术的围术期镇痛，但有导致膈神经阻滞和膈肌瘫痪之虞。布比卡因脂质体近年被批准用于肌间沟臂丛神经阻滞，旨在延长局部镇痛的持续时间，其临床应用研究在麻醉领域颇受关注。本次带来《Anesthesiology》2022年4月的推荐文章，通过一项随机对照研究评估肌间沟臂丛神经阻滞后脂质体布比卡因对膈肌功能的影响。

试验方法

本试验为单中心、平行、随机对照试验，比较了添加有布比卡因脂质体的布比卡因用于肌间沟臂丛阻滞与单独使用布比卡因对横膈移动度的影响。试验招募18岁以上的进行全肩关节置换术的患者，按1：1随机分成两组。一组使用20ml0.5%布比卡因（布比卡因组）施行肌间沟臂丛阻滞，另一组使用10ml 0.5%布比卡因加10ml布比卡因脂质体（布比卡因脂质体）。共有26名患者参与随机分组，最终有22名患者纳入分析。

观测指标

主要指标为膈肌移动度和肺活量，具体测量方法如下：

测量膈肌移动度时病人取坐位，深吸气后呼气，在此期间使用超声机低频探头、M模式、肝脾声窗测量得出深呼吸时的膈肌移动距离。而后嘱病人浅吸气后呼气，同样方法再次测量得出浅呼吸时的膈肌移动距离。使用手持肺活量计在病人坐位时测量FVC，FEV1，FEV1/FVC和呼气峰值流量，并独立进行三次，结果取平均值。

超声M模式下的膈肌移动图像  

两组患者均在阻滞前、麻醉后监护病房和阻滞后24小时进行上述指标测量。在试验中病人始终对分组不知情，前两次测量中执行操作的麻醉医生对分组不知情，第三次测量中操作者对22个病人中的16个的分组不知情，对其余6个病人（每组各3人）的分组知情。

肌间沟神经阻滞

病人由麻醉医生按照标准的两针注射法完成肌间沟神经阻滞，具体为：在高频线阵探头引导下，使用21G针穿刺，并在超声平面内进针，分别在C6神经根下方和C5神经根后缘注入局麻药10ml。

术中

使用针刺法确认阻滞成功后，施行全麻诱导。由术中的麻醉医生自主选择使用适当的气道（非人工气道、喉罩或气管插管），使用丙泊酚维持麻醉深度，在诱导后切皮前给予4mg昂丹司琼、10mg地塞米松和0.25mg/kg的氯胺酮。神经肌肉阻滞药仅限用于气道保护，如果使用了罗库溴铵，则在切皮前予舒更葡糖逆转。

术后

术后交替使用对乙酰氨基酚和布洛芬镇痛，每个药物每次使用6个小时。病人口服羟考酮或氢吗啡酮抑制爆发痛。

研究结果

下表显示了膈肌移动距离和肺功能指标在术前、术后PACU和阻滞后24h的测量值。

深呼吸和浅呼吸单位为厘米，FEV1和FVC单位为升，呼气峰值流量单位为升每秒。

图片显示数值为某一时点同术前相比的变化量占术前值的百分比。最大疼痛评分范围为0-10，0为不痛。

在阻滞后24h时，两组深呼吸时的膈肌移动距离的绝对值之间没有明显差别，但与术前测量值相比，布比卡因脂质体组较术前减少了24%，布比卡因组反而增加了9%（P=0.007）。同术前相比，两组的膈肌移动距离减少达25%以上的分别有5人、0人。同术前测量值相比，两组浅呼吸时的膈肌移动距离在变化百分比上没有统计学差别，其平均值分别8%和7%（P=0.734）；膈肌移动距离减少25%以上分别有2人和1人。 

在PACU的测量中，两组的膈肌移动距离均表现出了明显的降低。在深呼吸测试中，同术前相比，两组的移动距离均有25%以上的减少，分别为-56%和-39%，P=0.034；在浅呼吸测试中，也有相似的情况，两组平均值分别为-25%和-21%，P=0.351。

以上箱线图展示了两组在PACU和阻滞后24h的深呼吸和浅呼吸下的膈肌移动距离变化量占术前测量值的百分比

在术后PACU，所有肺功能指标在两组中均有降低。就呼气峰值流量来看，布比卡因脂质体组比布比卡因组有更为显著的降低（分别为–46% vs. –29%，P = 0.003），其他指标的降低在两组间没有统计学差异。FEV1和FVC在阻滞后24时仍然低于术前，并且布比卡因脂质体组明显比布比卡因组降低得更多（FEV1：降低22% vs 降低2%，P=0.006；FVC：降低19% vs 降低1%，P = 0.049） 

箱线图展示了用百分比表示的各组在PACU和阻滞后24h同各自术前相比的变化量。触须线表示四分位间距，白点表示异常值，实黑线表示中位数，FEV1表示第一秒用力呼气量。 

阻滞后24h的平均疼痛评分，布比卡因脂质体组为2，布比卡因组为4。

讨论

本研究表明, 与单独使用布比卡因相比，加入了布比卡因脂质体的布比卡因用于肌间沟神经阻滞可能会进一步减少阻滞后24h的膈肌活动距离并且降低肺功能指标。然而,这种影响是否具有临床意义还不清楚。由于缺少一组仅接受全身麻醉的患者做对照，因此难以分辨这种膈肌移动距离的减少和肺功能的降低是由全身麻醉引起，或是由神经阻滞引起，或是两者兼而有之。先前的研究表明，在肌间沟神经阻滞后，膈肌功能降低在0-25%之间被认为是正常，降低25-75%为部分麻痹，降低大于或等于75%为完全麻痹。根据此定义，从整体上看，两组在阻滞后24h均恢复到了正常的水平。然而，从个体看，在阻滞后24h，布比卡因脂质体组仍有5人的深呼吸功能存在部分麻痹，而布比卡因组则不存在。

骨麻征途的点评

布比卡因脂质体EXPAREL注射液于2011年经FDA批准上市，由美国Pacira BioSciences生产，因该药物采用多囊脂质体（pMVL）技术显著延长了镇痛效果而备受瞩目（https://www.pacira.com/products/depofoam）。布比卡因脂质体作为一个新品，近年来许多文章将其与传统剂型的布比卡因和罗哌卡因进行比较，如在不同浓度和给药体积之间比较，在不同阻滞方法和给药部位之间比较，以及在并发症的发生率和阻滞的效果和质量等方面进行比较。作为临床麻醉医生，关注这些文章可以让我们更加安全有效地进行麻醉决策。

ISB是一种经济、高效的麻醉方式，对于肩关节手术来说，不管是镜下修复还是全肩关节置换，都可以使用ISB实现令人满意的麻醉和术后镇痛。然而几乎所有（理论>50%，Winnie et al ANESTH ANALG ）ISB都伴随有膈肌功能障碍、甚至呼吸功能下降，这增加了患者，尤其是肺功能障碍患者的风险。

本文的对照组和试验组分别使用0.5%布比卡因和0.5%布比卡因脂质体和布比卡因混合液实施ISB（在C6根下方和C5根后方共给药20ml）后进行全麻诱导，通过阻滞前、麻醉后监护病房和阻滞后24小时深浅呼吸时横膈移动度和肺活量等指标测量，发现在阻滞后24h时，两组深呼吸时的膈肌移动距离的绝对值之间没有明显差别（结论同以往研究类似），但与术前测量值相比，布比卡因脂质体组较术前减少了24%，布比卡因组反而增加了9%（P=0.007）。同术前相比，布比卡因脂质体组的膈肌移动距离减少达25%以上的有5人，而布比卡因组为0人。同术前测量值相比，两组浅呼吸时的膈肌移动距离在变化百分比上没有统计学差别。在PACU的测量中，两组的膈肌移动距离均表现出了明显的降低（结论同以往研究类似）。肺功能指标在两组中均有降低，PEFR在布比卡因脂质体组降低更为显著（分别为–46% vs. –29%，P = 0.003），FEV1和FVC在阻滞后24时仍然低于术前，并且布比卡因脂质体组明显比布比卡因组降低得更多（FEV1：降低22% vs 降低2%，P=0.006；FVC：降低19% vs 降低1%，P = 0.049）。

正如讨论中所说，由于本试验为单中心、平行、随机对照试验，单侧的横膈移动降低、肺功能指标下降对临床意义还不清楚，单从指标可以看出布比卡因脂质体对于ISB阻滞时效、扩散范围、并发症发生来说取得满意临床评价，作者通过给药组浓度和体积统一化、超声引导下C6根下方和C5根后方给药法减少扩散、超声下连续深浅呼吸测定、肺活量计测量呼吸相关影响因素评定等试验设计尽可能规避各项误差，使得布比卡因脂质体药物理化特性优势通过试验得到完美体现，但是其中同样需要考虑：

1.布比卡因标准化给药20ml（经典试验推荐20-40ml）是否适合于布比卡因脂质体组（0.5%布比卡因+133mg布比卡因脂质体）还需进一步验证相等效价比下安全评价试验。

2.试验组通过ISB给药后全麻诱导下进行试验评价，并且未列出单纯全麻组，那么对于全麻因素引起的膈肌移动度下降、呼吸功能下降无法对照，再者全麻下进行ISB，无法体现LB在不同浓度或剂量下是否满足手术需要（临床往往以在安全剂量下是否满足外科手术条件和时长、患者镇痛满意程度来反馈ISB及药物评价）。

3.试验中无法去除多次通过超声测量深浅呼吸下膈肌移动度和肺活量计测量时患者的合作和检查者的指示影响，以及受试者学习效应因素等。

4.ISB方式除了满足手术需要外，术后镇痛方面同样值得关注，文献根据LB缓释的特点做了对于日间病房手术患者组和离开PACU24H患者组对比，发现横膈移动度、FEV1/FVC依然低于ISB阻滞前，如何实现最小有效麻醉量（MEAV）同样值得我们研究。参考Richard A. Hillesheim, MD等人在J Shoulder Elbow Surg (2021)的研究给人很多启示。（Periarticular liposomal bupivacaine mixture injection vs. single-shot interscalene block for postoperative pain in arthroscopic rotator cuff repair: a prospective randomized controlled trial Hillesheim, Richard A. et al. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Volume 30, Issue 12, 2691 - 2697）

5.另外样本例数较少，受试者性别、体重，药物混合后布比卡因脂质体药效影响等等因素同样对于试验结果影响显著。

最后不得不说的是，布比卡因脂质体的低毒性、满意的阻滞效果和时长方面，使得更加期待发掘其潜在价值。此外，布比卡因脂质体可以延长镇痛时间和减少阿片类的副作用，同样缩短了住院时间，降低了医疗成本，希望未来可以在围术期中发挥更大作用。

原文链接：Berg AA, Flaherty JM, Habeck JM, Harrison AK, Braman JP, Kaizer AM, Hutchins JL. Evaluation of Diaphragmatic Function after Interscalene Block with Liposomal Bupivacaine: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2022 Apr 1;136(4):531-541. doi: 10.1097/ALN.0000000000004118. PMID: 35061005.

打赏