【肾世图卷】IgAN的评估和治疗

IgA肾病(IgAN) 是由Jean Berger在50多年前首次提出

全球最常见的原发性肾小球疾病，CKD和肾衰竭的主要原因之一

尽管IgAN可能出现在任何年龄段，但发病高峰是在生命的第二和第三个十年，临床表现随年龄而变化

IgAN是一种神秘的肾小球疾病，其真正病理生理机制尚未揭开。目前认为其发展用经典的4-hit假设来解释(具体可见既往肾世图卷：聊一聊IgA肾病的几个热点和展望)

① 半乳糖缺乏的IgA1(Gd-IgA1)水平⬆，且其是一种自身抗原

② 当产生针对Gd-IgA1的抗体时，发生2次打击

③ 形成免疫复合物

④ 第4次打击是形成的免疫复合物在肾脏中沉积，伴有补体激活和随后的损伤

01、诊断和评估

1.诊断

尽管有这个假设，但在血清或尿液中仍没有高度可靠的诊断标志物

诊断仍需依靠肾活检进行。典型的发现是免疫荧光显微镜下系膜中存在IgA 球状沉积物，并伴有较弱的C3、IgG和IgM染色

需排除IgAN的常见继发性原因：HIV、炎症性肠病、自身免疫性疾病、肝硬化

2、评估

① MEST-C评分

对于肾穿刺组织，使用MEST-C评分预测发展为ESRD的可能性

MEST-C评分旨在预测肾脏结果，而不是指导治疗或预测治疗反应

② 国际IgAN预测工具

该工具联合MEST-C评分和临床参数提供5年预后

两个完整的预测模型被证明是预测多个种族队列的IgAN疾病进展和患者风险分层的准确且经过验证的方法

图示2021年KDIGO指南对IgAN的诊断和评估总结

02、治疗

2021年KDIGO指南中，IgAN的管理侧重于非免疫抑制策略(支持性治疗)以减缓疾病的进展

① 严格的血压控制

② 抑制 RAAS

对于RAASi治疗非糖尿病的CKD，1997年的GISEN和2007年的IgACE临床实验提供了充足的证据

③ 生活方式模式(体重、运动、戒烟和饮食钠限制)

图为IgAN的支持治疗总结

激素治疗

在2000年代后期，激素被认为是超越RAAS抑制的主要治疗方法。然而STOP-IgA和TESTING(高剂量)实验的结果使这种l理念受到质疑

STOP-IgA和TESTING(2007)临床实验均显示在IgAN患者中使用激素会产生更大的副作用

对STOP-IgA试验中的患者，10年随访显示使用类固醇对减缓ESRD进展没有益处

TESTING(2007)由于副作用而提前结束。但TESTING显示复合肾脏结果的风险在统计学上显著降低

根据以上数据，学者们重新审视TESTING实验。TESTING(2021)使用低剂量的类固醇并增加了抗生素预防副作用。在2021年ASN会议上发布了部分数据，显示使用较低剂量的类固醇改善了肾脏结果和较少的副作用

 应仅用于已行最大程度的支持治疗，但仍存在进行性CKD的高风险的IgAN患者

2021KDIGO指南建议在以下情况下应避免使用糖皮质激素或谨慎使用

图示2021年KDIGO指南对在最大限度支持治疗后仍处于进展风险高的IgAN患者的处理流程

其他可行的治疗

①SGLT2i

在DAPA-CKD实验中，270名患者为IgAN。复合肾脏终点的绝对风险降低约10%

以上结果来自亚组分析，需要在IgAN中进行针对于SGLT2i的临床试验

② Budesonide

口服类固醇，作用于肠道的淋巴组织。认为在该位置形成抗Gd-IgA1抗体

NEFIGAN是一项2b期研究，结果显示2种布地奈德给药方式均能改善蛋白尿，稳定肾功能

③ 内皮素受体拮抗剂

Endothelin-1通过激活内皮素A受体，与肾细胞损伤、蛋白尿、炎症和纤维化密切相关

PROTECT的中期数据表明，与irbesartan相比，蛋白尿的减少幅度更大

④ 羟氯喹

在亚洲进行的临床实验中进行了评估，结果显示有显著的蛋白尿作用，然而这些发现须在更大的队列中进行

⑤ 其他

针对BAFF/APRIL轴的药物目前处于II期临床。早期报告表明对半乳糖缺乏IgA和尿蛋白有显著降低作用

补体级联的抑制是另一个值得深入研究的领域

对于IgAN的治疗方式仍然有限，表总结了目前正在进行的临床实验

IgA肾病(IgAN)是亚洲和西方世界最常见的肾小球肾炎类型

治疗的支柱是优化的支持性护理，即降低血压、减少蛋白尿、最大限度地减少生活方式风险因素以及以其他方式减少对肾脏的非特异性损伤的措施

免疫抑制的治疗仍有争议

目前正在进行大量临床试验，有望在未来对进展性IgAN的高危患者进行更有针对性的治疗

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