【衡道丨干货】淋巴瘤的病理诊断有哪些重要更新？

以下文章来源于医学界血液频道，作者放瘤娃

在2022年4月24日下午，在“2022 中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会”召开期间，《中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南》（以下简称《指南》）编撰者之一——北京大学肿瘤医院宋玉琴教授基于《指南》更新内容进行了深入解读，“医学界”现对《指南》更新解读要点进行整理，以飨读者。

宋玉琴教授大会发言

新增章节：原发性皮肤淋巴瘤

宋玉琴教授指出，虽然原发性皮肤淋巴瘤在我国并不常见，但由于极具特殊性，因此在此次《指南》中特设该章节，内容涉及到治疗前评估、病理诊断、分期以及基于分期的淋巴瘤治疗原则供临床医生借鉴。 

1.治疗前的评估：突出了皮肤检查的重要性，包括受累的体表面积和皮肤病变的具体形态描述。另外，由于该病可能与红皮病进行混淆，因此强调应对患者进行外周血涂片检查。

原发性皮肤淋巴瘤治疗前的评估

2.病理诊断：由于该病包含原发性皮肤T细胞淋巴瘤（PC-TCLs）和原发性皮肤B细胞淋巴瘤（PC-BCLs），因此同时设置了两种病理诊断的标准。

原发性皮肤淋巴瘤病理诊断

3.疾病分期：《指南》中对原发性皮肤淋巴瘤的分期参考了国际通用的国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期标准。对于蕈样霉菌病、Sezary综合征，本指南主要推荐TNMB的分期，要求除了对于皮肤、淋巴结、脏器的受累情况进行评估之外，同时关注血液学受累情况；而对于非蕈样霉菌病、Sezary综合征的皮肤淋巴瘤，则采用TNM分期标准。

原发性皮肤淋巴瘤分期标准

4.治疗原则：考虑到PC-TCLs和PC-BCLs存在肿瘤生物学的差异，《指南》基于病理类型、临床分期给出了不同的治疗原则。

原发性皮肤淋巴瘤治疗

更新内容：

基于最新的循证医学证据以及药物能否可及、是否能纳入医保，此次《指南》更新有两大值得关注的重点。其一，弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的主流治疗手段进行了调整，6Pola-R-CHP方案将DLBCL中高危患者的标准选择；其二，在滤泡性淋巴瘤（FL）和边缘带淋巴瘤（MZL）治疗方面，奥妥珠单抗全面挺进Ⅰ级推荐；其三，维布妥昔单抗成为外周T细胞淋巴瘤（PTCL）的Ⅰ级推荐选择。 

1.病理方面：基于目前靶向CD79b ADC的研究进展，针对B细胞淋巴瘤的常用标记物中增加了CD79b，而靶向CD79b的ADC药物预计也将在今年下半年于国内获批上市；

新增内容：病理 

2.DLBCL的治疗：此次《指南》中再次强调了对于初治的患者，务必基于年龄和预后进行分层治疗。以60岁为界，对于相对年轻的患者应选择强度更高的治疗；而对于高龄患者的治疗则应采取缓和的策略，同时应注重对患者治疗相关不良事件的管理。基于一系列重磅结果的公布，6Pola-R-CHP方案将成为中高危弥漫大B细胞淋巴瘤的重要选择。

弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗方面

3.R/R DLBCL的治疗：此次《指南》依旧以Pola－BR方案作为Ⅱ级推荐，针对此类患者，以该方案作为二线后的桥接治疗的研究已经结束，基于研究结果，预计能够在今年内拿到适应证。除此之外，CAR-T亦成为此类患者的重要选择，而Selinexor亦预计在今年获批上市，所以在此《指南》也进行了相应推荐。

复发／难治弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗方面

4.高级别B细胞淋巴瘤的病理诊断：免疫组化（IHC）检测项目新增CD19和TP53，以期更好地明确相关药物的使用建议，以及为CD19靶向治疗做准备。

高级别B细胞淋巴瘤病理诊断

5.原发睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤的病理诊断：在IHC检测新增PD-1/PD-L1/2检测的推荐，而在遗传学和基因检测方面，新增BCL6和PD-L1/2重排检测推荐，这主要基于临床中已经开展的针对此类药物应用的需要。

原发睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤病理诊断

6.复发／难治睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗：增加了BTK抑制剂、来那度胺、CAR-T等推荐，也为患者带来了更多治疗选择。

复发／难治睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤治疗 

7.原发中枢弥漫大B细胞淋巴瘤章节：在病理诊断方面，增加了PD-1/PD-L1 IHC检测的推荐，这是由于在该领域具有一定的循证医学依据，且药物可及性尚可。在初治患者的治疗中，增加了大剂量甲氨蝶呤联合靶向药物，例如：BTK抑制剂。  

原发中枢弥漫大B细胞淋巴瘤

8.FL病理诊断：在病理诊断方面增加了MYC IHC检测以及MYC重排和STAT6突变的遗传学和基因检测，以便于监测此类患者向其他类型发生转化进展，尤其是伴有双打击的患者，这些检测能更有助于进行患者筛选。

FL的病理诊断

9.FL的治疗：在1～3a级患者的一线免疫化疗方案中，基本治疗原则并未改变，但此次“指南”更倾向于将奥妥珠单抗作为Ⅰ级推荐。这主要是因为根据国内外临床研究，奥妥珠单抗的循证医学证据较为充足，而且已经被纳入我国医保目录。

滤泡性淋巴瘤治疗

10.套细胞淋巴瘤（MCL）以及复发／难治MCL治疗：对于初治的MCL，将由于RBAC500的循证医学证据愈发充分，因此，将其由Ⅲ级推荐，提升至了Ⅱ级推荐。对于R/R MCL，将BTK抑制剂纳入了Ⅰ级推荐，而在Ⅲ级推荐中增加了CAR-T治疗。

MCL以及R/R MCL治疗

11.边缘带B细胞淋巴瘤治疗章节：参考了滤泡性B细胞淋巴瘤的推荐，采取了与全球共识一致的做法，将奥妥珠单抗纳入了Ⅰ级推荐。

边缘带B细胞淋巴瘤治疗

12.PTCL初治患者的治疗：不论是ALK阳性还是除外ALK阳性，均将维布妥昔单抗作为Ⅰ级推荐。这是由于该药物在多项临床研究中均证实是间变大细胞淋巴瘤患者的有效治疗选择。

外周T细胞淋巴瘤初治疗患者的治疗

13.R/R PTCL的治疗：对于此类患者，依旧是将维布妥昔单抗作为Ⅰ级推荐，同时，由于国家批准了盐酸米托蒽醌脂质体，因而也将其纳入了推荐。

复发／难治外周T细胞淋巴瘤初治疗患者的治疗

14.NK/T细胞淋巴瘤病理诊断：增加了MYC、D30和PD-L1的IHC检测。

NK/T细胞淋巴瘤病理诊断

15.R/R 霍奇金淋巴瘤的治疗：国内数个PD-1抗体都拿到了相应的适应证，作为不适合移植的患者的Ⅰ级推荐。此外，对于PD-1抗体联合挽救化疗，《指南》也进行了推荐。

复发／难治霍奇金淋巴瘤的治疗

16.免疫检查点抑制剂在淋巴瘤中的应用：一致性地将PD-1抗体作为一级推荐，而对于复发难治纵膈大B细胞淋巴瘤，将纳武利尤单抗联合维布妥昔单抗作为Ⅲ级推荐。

免疫检查点抑制剂在淋巴瘤中的应用

17.淋巴瘤临床试验章节：对于临床试验的要求更为清晰化、标准化。

淋巴瘤临床试验章节

《指南》制定特点：兼顾进展和我国国情，做出最优淋巴瘤诊疗推荐

最后，宋玉琴教授总结了本次《指南》更新的三大特点：其一，结合前沿进展和证据积累，尤其是国人临床研究数据，及时更新了推荐意见；其二，在药物方案的推荐上，兼顾了大型医学中心和基层医疗机构；其三，强调患者全程化管理，在关注疗效的同时，关注治疗相关毒副反应的处理。

本文转载自医学界血液频道

转载仅作观点分享，版权归最初的原作者所有

如有侵犯版权，请及时联系小衡

本公众号发布所有原创内容，版权均属衡道医学病理诊断中心及相关版权方所有，内容仅供学术交流，如有侵权请联系删除。未经授权的转载是侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。投稿、转载或版权疑议，请联系：tougao@histo.cn；商务合作请联系：info@histo.cn。