实体肿瘤PD-L1免疫组织化学检测的必要性

免疫治疗已成为恶性肿瘤治疗一个新的里程碑，但不是所有的患者都能从免疫治疗中获益，因此需要借助生物标志物来筛选适宜人群及预测疗效。 

1、免疫与癌症

人类的免疫是一种区分“自体”与“异物”，并清除“异物”的系统。异物包括从体外侵入的病原体(如病毒、细菌)，以及体内自然生成的异物(如异常细胞、癌细胞)。免疫系统正常工作时确保人类处于健康状态。

图1 癌症的免疫循环和可用的免疫疗法 （图片转载http://www.morimt.net/fangtan/590.html）

在我们体内发育的癌细胞是因基因异常而产生的异常细胞。当某些细胞因基因突变发生变异，即癌细胞在机体内产生时，免疫会立刻将其作为异物识别，然后对癌细胞进行攻击和清除。在清除阶段，免疫清除确保我们不发生癌症。

但是，癌细胞为了自身的生存也是拼尽全力的。癌细胞试图弱化其作为异物的特性，以减少被免疫细胞识别和攻击的概率。例如，当经过抗原递呈的T细胞攻击癌细胞时，要通过癌细胞上的MHC(相容性复合体：major histocompatibility complex)分子来识别癌细胞。聪明的癌细胞会隐藏自己的部分MHC分子或特异性蛋白(抗原)，以躲避T细胞的攻击。这个时期癌组织不增大，与免疫处于相持状态，这个阶段称为平衡期。

癌细胞为了增强自己的势力，将要采取的下一个策略是抑制免疫。正常状态下，为了抑制过度的免疫反应，维持我们机体的常态，机体中本身存在免疫抑制类细胞，如调节性T细胞(Tregs)和免疫检查点分子(PD-1/PD-L1,2等)。癌细胞利用这些天然的资源构架自己的免疫抑制机制，以达到自身的生存和增殖目的。这个阶段是免疫逃逸阶段，即逃逸期。

在临床上被诊断为癌症时，癌细胞已经处于逃逸期。也就是说癌细胞已经经历了清除期和平衡期，进入了逃逸期。作为新生物的癌细胞对免疫做了手脚，制造免疫抑制，干扰了正常的免疫状态，可以自由增殖了。 

2、免疫治疗生物标志物--PD-L1

PD-L1、微卫星不稳定、肿瘤突变负荷、肿瘤浸润性淋巴细胞等生物标志物被证实有一定的预测价值。其中，PD-L1是目前应用最广的免疫治疗生物标志物。

通过与T细胞膜上表达的PD-1结合而传递信号的分子PD-L1和PD-L2常在癌细胞表面表达。阻断两者的联系(信号传导)后，可以让T细胞发挥抗癌作用。此外，树突状细胞上也有PD-L1和PD-L2表达，同样阻断信号，发挥DC的抗原呈递能力，能进一步激活T细胞。

图2 抗PD-1抗体和抗PD-L1抗体药物如何工作 （图片转载http://www.morimt.net/fangtan/590.html）   

3、PD-L1--免疫组化检测

PD-L1蛋白表达检测已被国家药品监督管理局（NMPA）、美国食品药品监督管理局（FDA）、欧洲药品管理局（EMA）批准使用，国内外各种指南推荐作为多种肿瘤免疫治疗的生物标志物，用于指导临床筛选适宜人群及预测治疗疗效。现阶段，已有多种抗PD-1/PD-L1免疫治疗药物应用于临床，且被证实有效，包括肺癌、食管癌、胃癌、尿路上皮癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、经典霍奇金淋巴瘤及恶性黑色素瘤等。

不同肿瘤、不同类型的免疫治疗药物对应的检测抗体试剂盒不同，检测的细胞类型也不同，与疗效相关的PD-L1阳性判读阈值亦不尽相同，因此对病理医师诊断提出了很大挑战。 　　

PD-L1检测对部分肿瘤的免疫治疗具有伴随诊断和补充诊断的价值。伴随诊断，是患者接受特定免疫药物治疗前的必检指标。补充诊断不是接受特定药物治疗前必须进行的检测，但检测结果可以提供与治疗相关的信息。

图3 PD⁃L1不同检测产品的临床诊断

目前有多个PD-L1免疫组化检测抗体/试剂盒。迄今为止，NMPA批准的有22C3 pharmDx（Dako）、28-8pharmDx（Dako）、SP263（Ventana）。虽然PD-L1是一个重要的免疫治疗标记物，但部分表达阴性患者亦可从治疗中获益，部分表达阳性的患者治疗无反应，因此应认识到标志物的不完美，并不断研究并更新认知。