潜在可切除BRAF突变mCRC术前治疗药物选择及术后维持治疗

下面让我们一起来探究这个案例。

患者基本信息     

【基本信息】男，24岁

【主诉】2019-07主诉：便血2周。PS=1分，体重减轻约2kg。

【体查】生命体征平稳，余无特殊。

【既往病史】否认慢性病病史，否认手术史，无肿瘤家族史。

2019-07-20：CEA：13.49ng/ml，CA199：28u/l，HGB134g/l。

【病理诊断】

2019-07-18肠镜示：乙状结肠距肛门26cm-27cm见一广基隆起肿物，表面充血，环绕肠腔1/3，活检质脆。

病理示：中分化腺癌。KRAS、NRAS野生型，BRAF突变型。

免疫组化：MLH1+，MSH2+，MSH6+，PMS2+

【影像学检查】

入院后该病人已行相关血液学检查、病理学及影像学等检查，根据目前检查结果制定下一步治疗措施，下面让我们一起围观各大咖如何坐以论道、思想碰撞交流的？

MDT团队讨论交流

初步是肠癌原发病灶，合并有多个脏器转移，既出现了最常见的肝转移灶，也出现了罕见脾转移灶？同时也提示肺结节，乙状结肠26cm处有个环切肿物，病理提示：中分化腺癌。

广东省人民医院刘超教授解读病理结果：显微化的背景中显示异性的腺体，诊断腺癌非常明确，对该诊断的病人会行常规的RAS、BRAF和MRR基因检测，结果显示KRAS和RAS均显示野生型，BRAF基因突变，MRR提示是pMMR的状态。

病人的RAS状态以及MRR状态已有明确的概念，无往MSI-H基因突变类型的肠癌考虑。

影像科李景雷教授认为，从影像科的角度来看，肝脏的病灶明确，也较大，中心坏死明显，符合肝脏多发转移的特征，不同意脾脏的转移，对于脾脏小结节，脾脏转移还有待商榷，也不排除脾脏小囊肿、小血管瘤可能，CT检查尚不能排查，需要后期CT复查进行对比确定；对于肺部转移病灶也不同意为转移灶，且转移灶一般靠近下肺多些，血行转移多发常见，对于孤立的上肺的小结节，炎性结节可能性大些，对于乙状结肠的病灶，病灶局限，浆膜层清晰，T3或T4a期的病灶，周围无明显淋巴结转移。

影像学表现存在的讨论关键点

①肝转移是否诊断明确，考虑多发是指哪两个或多个的病灶，需要其他影响学检查评估与否；

②弱脾脏转移灶不能排除，那PET-CT能否协助。

肝脏转移两病灶已明确；无明确其他病灶，可行核磁共振进一步增强扫描检查，对于小转移灶更有价值，而脾脏小病灶，PET-CT鉴别作用不大。

脾脏病灶未能被进一步确定，患者是否是属于寡转移的状态？从肝脏转移、肝脏切除是否能达到R0状态展开阐述。

• 从外科角度来看

  原发灶切除无问题，最重要的是肝转移灶，且切除后，肝剩下的比例为多少？目前来说，美国与欧洲分别对肝脏切除的意见不同，从残余肝体积来看，美国需达25%以上，若行过化疗的病人，则需达30%；相比欧洲，残余肝体积的要求则更加严格。该病人需进一步影像学检查评估残余肝的体积，包括功能的测定。

• 残余肝体积和肝功能至关重要；建议通过药物先把肝转移灶缩小，再行肝脏射频消融术。

• 制定方案的时候得结合患者的体力以及年纪、肿瘤部位和生物学检查等综合选择有效率高、低毒的方案治疗，以期达短时间内缩瘤降期的可能。

诊断及治疗

诊断及治疗

• 诊断：乙状结肠中分化腺癌IV期：肝多发转移、脾转移？

• 治疗目标：治愈。

• 2019-07-21至2019年10月1日

  “贝伐珠单抗+FolFoxIRI”方案一线治疗6周期

• 4、6周期评价PR。

• II度血小板减低，I度食欲减退，I度肝功能损害

• CEA:2.29ng/l

基线及治疗后肠镜

2019-07-18肠镜示：乙状结肠距肛门26cm-27cm见一广基隆起肿物，表面充血，环绕肠腔1/3，活检质脆。

2019-10-13结肠癌化疗后，乙状结肠距肛门29cm见一糜烂灶，0.4cmx0.4cm。

一线影像学评价

（左：4周期；右：初诊）

（6周期 SUV：4.3）

MDT讨论

• 经过4周期的治疗后，病灶明显缩小，里面还有很多钙盐的沉积，无做过TACE，则非碘油沉积，钙盐沉积有坏死，此为单纯的CT平扫，单纯靠平扫不好判断是否为肿瘤的缩小，现显示缩小明显；PET-CT6周期SUV：4.3，结果显示肿瘤的成分减少了很多；对于脾脏小病灶，平扫无显示出来，无提示脾脏有代谢，肺处亦无提及结节。

• 从影像学的表现

  从边界来看已明显缩小，但是单纯靠平扫不好判断是否为肿瘤的缩小；在选择内科、药物等治疗，我们的目标病灶已明显达CR。

• 通过药物治疗，肿瘤缩小后，可选择射频消融；而在耐受手术的条件下，对于年轻患者，可选择手术治疗，这是不错的选择。

治疗

治疗情况

• 2019-11-08全麻下行“腹腔镜肝部分切除术”，左半结肠根治术，腹腔动脉探查术+肠粘连松解术”术中见：肝S6段可见1肿物，大小约4*3cm，边界清楚。

• 术后病理：转移性腺癌，下消化道来源。  肿瘤最大径约3.0cm。肿瘤距离肝组织切缘最近距离约0.1cm。（降结肠肿物）结肠中分化腺癌伴化疗后改变。肿瘤最大径约0.8cm；淋巴结未见癌转移（共0/10），可见副脾结节1枚；

• 肿瘤病理分期（TNM）:ypT2N0；TRG（Mandard）：2级。

• 贝伐珠单抗加FOLFOX化疗至12周期

影像检查

肝病灶手术后CT

2019-11-28平扫CT：肝部分切除术后，术区局限性积液，肺结节同前。2020-01-28平扫+增强CT：肝术区积液范围较前缩小，见脾低密度影，肺结节同前。

后续治疗

2020-03至2021-03贝伐珠单抗加卡培他滨治疗。

影像CT评价

2020-03-28、2020-07-04、2020-10、2021-01CT：多次CT图像所见大致相同，术区未见明确异常。

肿瘤标志物变化

终极解惑：

手术时未予考虑切脾的原因：

PET-CT显示脾的病灶无变化，两年时间无发生变化这与先前考虑的脾脏为良性病变，肺的病灶也同理，未发现新发病灶未发生变化，均考虑良性病变。 

*本案例来源于2022年4月29日云诊间，仅供分享交流，禁止任何形式的转载、商用。

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