前列腺癌诊断和治疗的争议

2022
05/12

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医学镜界
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两种常见的前列腺癌确定性全腺体治疗包括根治性前列腺切除术和放射治疗。由于其胃肠道和泌尿生殖系统副作用 ,这些治疗方式保留用于非转移性中度和高度疾病。

前列腺癌诊断和治疗的争议

PSA时代已经证明惰性和临床上无意义的前列腺癌的诊断和治疗有所增加。美国预防服务工作组 (USPSTF) 在 2008 年和 2012 年针对 75 岁以上的男性和所有男性发布了 D 级建议,反对基于人群的 PSA 筛查。虽然 USPSTF 此后放弃了他们的强硬立场针对 PSA 筛查,泌尿科医生和初级保健医生如何使用该测试一直是争论的主题。

自从将 PSA 作为关键诊断工具引入以来,额外的血清、尿液和组织生物标志物已成为潜在的替代品或补充工具,以试图避免检测到可能永远不会影响男性寿命的低风险前列腺,同时识别男性可能患有高危疾病。

影像技术的进步,特别是前列腺 MRI,也已被证明可以有效地对患者进行风险分层,从而可以就前列腺活检的必要性以及患有临床显着疾病的风险提供咨询。采用主动监测(以前称为“观察等待”)作为被诊断患有低风险前列腺癌的男性的一种选择,减少了对临床上无关紧要的癌症的过度治疗,为那些患有高风险癌症的人节省了通过手术或放射治疗的治愈性治疗。

对于特定患者,局部治疗已成为一种有吸引力的治疗方式,可避免传统全腺治疗的性和泌尿副作用。采用主动监测(以前称为“观察等待”)作为被诊断患有低风险前列腺癌的男性的一种选择,减少了对临床上无关紧要的癌症的过度治疗,为那些患有高风险癌症的人节省了通过手术或放射治疗的治愈性治疗。对于特定患者,局部治疗已成为一种有吸引力的治疗方式,可避免传统全腺治疗的性和泌尿副作用。

采用主动监测(以前称为“观察等待”)作为被诊断患有低风险前列腺癌的男性的一种选择,减少了对临床上无关紧要的癌症的过度治疗,为那些患有高风险癌症的人节省了通过手术或放射治疗的治愈性治疗。对于特定患者,局部治疗已成为一种有吸引力的治疗方式,可避免传统全腺治疗的性和泌尿副作用。

美国癌症协会 (ACS) 估计,仅在 2018 年,美国将诊断出 164,690 例新的前列腺癌病例,占所有新诊断癌症的 19%。ACS 还估计有 29,430 例与前列腺癌相关的死亡。除高龄外,发生前列腺癌的常见危险因素包括患有前列腺癌的一级亲属和非裔美国人种族 。前列腺癌是老年男性的疾病;平均确诊年龄为 66 岁。

一项具有里程碑意义的尸检结果研究发现,在 20 多岁、30 多岁、40 多岁、50 多岁和 60 多岁的男性中,隐匿性前列腺癌的比例分别为 2%、29%、55% 和 64%。前列腺癌在很大程度上是一种惰性恶性肿瘤,其诊断往往比死亡风险早几十年,导致美国所有阶段的 5 年相对生存率 > 99%。

局部转移性疾病的5年生存率也>99%;然而,远处转移性疾病患者的 5 年生存率仅为 30%。泌尿科医生在评估有前列腺癌风险的男性时面临的当代挑战是考虑早期发现潜在致命前列腺癌的目标,同时避免偶然过度检测惰性疾病。 当前的前列腺癌分级系统是在 1966 年至 1974 年间由 Donald Gleason 和退伍军人管理局合作泌尿外科研究小组开发的。它已经被修改以更好地应用于前列腺癌,因为它今天被诊断和治疗。格里森分级系统用于描述前列腺癌的微观外观。较高的 Gleason 评分代表更具侵袭性和低分化的癌症。

根据肿瘤标本的细胞形态模式计算总分(从 1 到 5 分)。结合形态学的两种主要模式创建一个 Gleason 评分(即 Gleason 3 + 4 = 7)。格里森分数最近被分为简化等级组:等级组 1 = 格里森 6、等级组 2 = 格里森 3 + 4 = 7、等级组 3 = 格里森 4 + 3 = 7、等级组 4 = 格里森 8 和等级组5 = Gleason 9 或 10。国家综合癌症网络 (NCCN) 根据表  9.1  中列出的 PSA 水平、前列腺大小、穿刺活检结果和癌症分期制定了六个风险组类别。 表 9.1 NCCN 风险分层  

前列腺癌诊断和治疗的难点在于确定患者的疾病是否是惰性的和临床上不显着的,这可能永远不会影响一个人的寿命并且可能不需要治疗,或者临床上显着并且需要治疗。虽然没有普遍接受的临床意义与显着前列腺癌疾病的定义,但普遍认为 Gleason 6 前列腺癌是惰性的,而 Gleason ≥7 具有临床意义。这得到了美国泌尿外科协会 (AUA)/美国放射肿瘤学会 (ASTRO)/泌尿肿瘤学会 (SUO) 对 Gleason 6 前列腺癌男性主动监测建议的支持。

PSA筛查

在过去的几十年中,前列腺癌的死亡率显着下降。1975-1977、1987-1989 和 2007-2013 年,所有疾病阶段的五年生存率分别从 68% 上升到 83% 到 99% 。据估计,自 2009 年以来,前列腺癌死亡率每年下降 3%。虽然手术技术的改进和公众意识的提高值得承认死亡率的下降,但相当多的功劳可归功于利用基于社区的前列腺特异性抗原 (PSA) 筛查及早发现前列腺癌,PSA 是一种由前列腺特异性抗原 (PSA) 专门分泌的酶。前列腺上皮细胞。PSA 在前列腺癌筛查中的使用始于 1980 年代后期,食品和药物管理局于 1986 年批准 PSA 用作监测治疗反应和复发的血清标志物。

PSA 筛查的广泛使用已导致阶段迁移到增加的低级别、非转移性疾病诊断 。基于 PSA 的筛查的效用受限于 PSA 不是癌症特异性标志物这一事实。事实上,许多非肿瘤性疾病,如良性前列腺增生 (BPH)、尿路感染 (UTI) 和前列腺炎都可能导致男性 PSA 升高。

尽管如此,PSA检测已在前列腺癌的筛查和诊断中发挥了重要作用。 欧洲前列腺癌筛查随机研究 (ERSPC) 随机分配了 162,243 名 55 至 69 岁的男性,大约每 4 年接受一次筛查或不接受筛查。结果表明,在接受年度 PSA 筛查的人群中,前列腺癌死亡率降低了大约 20%。除了观察到的死亡率降低之外,需要治疗的人数随着随访的增加而下降,这说明了延长生存期对受益于前列腺癌筛查的重要性。 

在美国进行的前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌 (PLCO) 癌症筛查试验将 76,693 名年龄在 55 至 74 岁之间的患者随机分配到每年一次的 PSA 和直肠指检筛查或“常规护理”组。还可以包括筛查。该试验发现接受年度筛查和接受“常规护理”的人在前列腺癌死亡率方面没有差异 。

鉴于控制臂中的高污染率,PLCO 结果随后受到质疑,接受 PSA 测试的男性几乎与筛查臂一样多。 哥德堡随机前列腺癌筛查试验分析了 1920 年至 1944 年间出生的 20,000 名男性,并随机分配到每两年一次的 PSA 筛查筛查组或对照组。与对照组相比,筛查组的前列腺癌死亡率降低了 40% 。该试验还强调了 PSA 筛查中的阶段迁移。筛查组诊断出的前列腺癌发病率几乎是其两倍,但筛查组晚期病例的绝对数量低于对照组。

协调 USPSTF 建议

美国预防服务工作组 (USPSTF) 在 2008 年针对 75 岁以上的男性以及 2012 年再次针对所有男性(表  9.2  )发布了针对基于人群的 PSA 筛查的 D 级建议,这意味着“存在中度或高度确定该服务没有净收益或弊大于利”。USPSTF 的建议主要基于 ERSPC 和 PLCO 试验的相互矛盾的结果。这些指南不同于美国泌尿外科协会 (AUA)、NCCN 和欧洲泌尿外科协会 (EAU) 的建议,它们都建议就 PSA 筛查进行共同决策。 

表 9.2 USPSTF 建议概要

  1. 改编自https://www.uspreventiveservicestaskforce.org

关于 PSA 筛查的激烈争论是基于限制惰性、低级别前列腺癌的过度诊断和治疗的愿望。导致前列腺癌筛查和诊断争议的关键因素之一是临床实践中升高的 PSA 测量值。在欧洲和美国,每年有超过 100 万男性接受经直肠超声引导下的活检。活检的适应症包括直肠指检 (DRE) 异常和 PSA 升高,其截断值 > 3 (NCCN) 或 > 4 (AUA) ng/mL 通常在当代实践中使用。该过程并非没有并发症的风险,其中包括血尿、直肠出血、血精症、尿路感染、尿潴留和败血症。 前列腺活检的目标是检测可操作的疾病,同时避免检测到临床上无关紧要的疾病。据估计,惰性前列腺癌的过度诊断预测低至 1.7%,高至 67%。检测惰性和临床上无意义的前列腺癌可能会导致不必要的治疗和未来的活检活检。这些额外的程序会给患者带来经济负担,并且可能导致由于癌症诊断而不必要地升级患者的焦虑,最终进一步加剧前列腺癌筛查和诊断的争议。 自 2012 年提出建议以来,USPSTF 修订了他们的 55 至 69 岁男性 PSA 筛查指南。现在建议医生对该年龄组的患者进行个体化讨论。然而,USPSTF 仍然建议不要对 70 岁及以上的男性进行基于 PSA 的筛查。虽然他们已经重新考虑了他们对 PSA 筛查的立场,但信息似乎是,对死亡的竞争风险进行警惕评估是必不可少的首要考虑因素,尤其是在活检之前,而不是在治疗之前。

改善前列腺癌检测和风险分层:生物标志物

几种 PSA 衍生物、二次尿液和血液生物标志物以及成像技术已被评估为改善 PSA 升高男性风险评估的能力。  表9.3  总结了新的生物标志物筛选。 

表 9.3 前列腺癌检测中的生物标志物汇总  

 PSA衍生物

由于 PSA 的局限性,已经进行了大量尝试以改进其作为诊断工具的使用。此类尝试包括按年龄、PSA 速度、PSA 与前列腺体积 (PSAD) 的比率以及 PSA 的异构体对 PSA 水平进行  分层  。在这些工具中,PSA 速度和 PSAD 是临床实践中最常用的机制。PSA 速度已证明与高危癌症显着相关。

然而,准确的测量需要多次评估和严格的跟进。PSAD 已被证明是一种有价值的疾病进展预测标志物。PSAD 的一个限制是它需要超声才能正确确定前列腺体积,并且超声准确性取决于操作者。这在前列腺 MRI 时代似乎有所减弱。

一直以来都证明 PSA 与年龄和前列腺体积相关。目前的文献对于活检适应症的年龄分层 PSA 范围的效用存在分歧,一些研究提倡使用它和其他研究强调其有限的效用。

免费PSA

PSA 以绑定和非绑定形式存在。患有前列腺癌的男性未结合型 (%fPSA) 的百分比低于没有前列腺癌的男性。美国食品和药物管理局 (FDA) 已批准在 PSA 介于 4 和 10 ng/mL 之间的男性中使用 %fPSA。在一项针对 773 名 PSA 介于 4 到 10 ng/mL 之间的男性的多中心研究中,Catalona 等人。

发现使用 25% fPSA 截止值检测出 95% 的前列腺癌并避免 20% 的不必要活检。安克斯特等人。证明 %fPSA 是前列腺癌的早期指标。使用 25% 和 15% 的阈值,fPSA 分别在 71% 和 34% 的病例中比 PSA 更早地检测到前列腺癌。

前列腺健康指数

前列腺健康指数 (phi) 包含 PSA、fPSA 和 (-2) proPSA(fPSA 的同种型)。PDA 已批准 phi 用于 PSA 水平在 4 至 10 ng/mL 之间的男性。在一项多中心前瞻性试验中,Loeb 等人。发现,对于 50 岁以上 PSA 介于 4 和 10 ng/mL 之间的男性,phi 是前列腺癌的更好预测指标,比该指数中的任何其他单个组成部分。

在 phi 的临界值为 28.6 时,30.1% 的良性或临床意义不大的前列腺癌患者可以避免不必要的活检,而仅使用 %fPSA 的患者只有 21.7%。一项包含两个独立前瞻性队列的多中心研究确定 phi 对前列腺癌的特异性高于 PSA 和 %fPSA,敏感性为 95%。作者还发现,在两个队列中,24 的 phi 截止值分别避免了不必要的活检,分别为 41% 和 36%。

4Kscore

4Kscore 是一组激肽释放酶标志物(tPSA、fPSA、完整 PSA、人类激肽释放酶 2)与年龄、DRE 和先前的前列腺活检结果相结合,以预测高级别前列腺癌活检结果的可能性。虽然未经 FDA 批准,但 4Kscore 已通过医疗保险和医疗补助服务中心的临床实验室改进修正案 (CLIA) 计划的认证。

4Kscore 在美国 26 个中心的 1012 名患者的前瞻性研究中得到验证。研究发现,在检测 Gleason ≥7 方面,与改进的前列腺癌预防试验前列腺癌风险计算器(AUC 0.82 对 0.74)相比,4Kscore 表现出卓越的预测能力。在 4K ≥ 9% 的临界值时,4Kscore 显示避免了 43% 的活检,而仅漏掉了 2.4% 的高级别疾病。

在另一项验证研究中,Vickers 等人。发现与仅基于 PSA、年龄和 DRE 的模型(AUC 0.78 对 0.70)和仅基于 PSA 和年龄的模型(AUC 0.76 对 0.64)相比,添加激肽释放酶组增强了高级别癌症检测. 使用 4K ≥ 20% 的截止值,这项研究表明活检数量将减少 50% 以上,同时遗漏 12% 的高级别疾病。4Kscore 在活检中正确检测高级别前列腺癌的能力已在许多研究中得到进一步证实。4Kscore 还表现出与的显着关联和改进的估计在根治性前列腺切除术标本中病理分级较高。

前列腺癌抗原 3

前列腺癌抗原 3 (PCA3) 是非编码 mRNA,与非肿瘤性前列腺组织相比,在前列腺肿瘤中过度表达。直肠指检后可在尿液中检测到。FDA 已批准在 50 岁以上且之前至少接受过一次活检阴性的男性中使用 PCA3,截止值为 25。国家癌症综合网络 (NCCN) 建议在 PSA >3 ng/mL 的患者中考虑重复活检且之前活检结果为阴性的 PCA3 截止值为 35。

与 PSA和 %fPSA相比,PCA3 在预测前列腺活检结果方面的优势已在已发表的研究中得到充分证明。尽管如此,有证据表明 PCA3 是一种补充工具,而不是前列腺癌的唯一预测因子。在 859 名男性的多中心试验中,Wei 等人。

证明使用 20 的 PCA3 截止值可以避免 46% 的患者重复活检。然而,这个临界值未能在 12% 的患者中诊断出前列腺癌,在 3% 的患者中未能诊断出高级别癌症。当对初始活检应用相同的截止值时,13% 的患者会漏诊侵袭性癌症诊断。

Mi-PS

Mi-前列腺评分 (MiPS) 将这两种尿液生物标志物 (PCA3 + TMPRSS2:ERG) 与血清 tPSA 相结合,以预测活检时任何前列腺癌和高级别前列腺癌的风险。汤姆林斯等人。在一项对 1244 名接受前列腺活检的男性的研究中验证了这一诊断工具。他们发现,MiPS 检测任何前列腺癌的预测能力(AUC 0.751)显着高于 PSA + PCA3(0.726)PSA + TMPRSS2:ERG(0.693)和 PSA(0.585)。

作者还发现 MiPS 检测 Gleason >6 前列腺癌的预测能力 (AUC 0.772) 显着高于 PSA + PCA3 (0.729) PSA + TMPRSS2:ERG (0.747) 和 PSA (0.651)。他们得出结论,利用 MiPS 可以减少不必要的活检 。

选择MDx

SelectMDx 是一种基于尿液的分子测试,可测量 DLX1 和 HOXC6 生物标志物的 mRNA 水平(图  9.1  )。莱顿等人。发现与 PCA3 和 PSA 相比,一组 DLX1、HOXC6 和第三种生物标志物 TDRD1 在预测 Gleason ≥7 前列腺癌方面具有更高的准确性(表  9.1  )。

范内斯特等人。随后在 519 名患者的初始队列中开发了 SelectMDx 工具。与 PCPTRC 相比,SelectMDx 工具在预测高级别前列腺癌方面的优势在 386 名男性的队列中得到验证。尽管未经 FDA 批准,但最近的一项英国成本效益研究确定,在高级别前列腺癌的诊断灵敏度截止值为 95.7% 时,SelectMDx 显示节省了 128 欧元(143 美元)并增加了 0.025 年的生活质量年与仅使用 PSA 选择前列腺活检相比。这些数据令人鼓舞,并可能预示着未来的批准,这将有助于更广泛地使用这种生物标志物。 

图 9.1

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列线图预测模型,分别用于预测未进行过活检和进行过阴性活检 ( c , d ) 的男性的总体 ( a ) 和 Gleason ≥7 PCa ( b ) 。列线图的使用首先在其水平刻度上为每个变量定位患者的位置,然后根据点的刻度(上轴)分配一个点值并对所有变量求和。总分对应于 PCa 或 Gleason 评分 ≥ 7 的概率值。GS,Gleason 评分;MRIs,磁共振怀疑评分;PCa,前列腺癌;PSA,前列腺特异性抗原。(经 Elsevier 许可,转载自 Bjulrin 等人)      

前列腺癌检测和风险分层的改进:MRI

前列腺磁共振成像 (MRI) 在临床实践中越来越多地用作前列腺癌的诊断途径。MTI 既可作为活检前风险评估工具(可能影响是否进行活检的决定),又可作为直接靶向活检中肿瘤定位的无创技术。前列腺 MRI 和 MRI 怀疑评分(前列腺成像报告和数据系统 [PI-RADS])已经证明了改善个体化风险分层的潜力。

例如,一些研究表明活检前 MRI 怀疑水平与活检结果之间存在关联。特别是,即使在其他临床危险因素的背景下,MRI 怀疑评分也可靠地作为后续活检中显着前列腺癌可能性的强有力预测指标。我们的机构经验表明,在 PI-RADS 2、3、4 和 5 病灶的 MRI 靶向活检中发现临床显着癌症(≥Gleason 评分 7)分别为 5%、14%、49% 和 82% 。

其他研究显示的结果与我们的经验相当 。PI-RADS v2 评分也揭示了根治性前列腺切除术中癌症侵袭性的预测指标,以及。最近一项测量前列腺 MRI 在前列腺癌检测中的性能的汇总数据荟萃分析显示,特异性为 88%,敏感性为 74%,阴性预测值为 65% 至 94%。 扩散加权 MRI 的定量指标,例如表观扩散系数 (ADC),与疾病侵袭性密切相关。ADC 已被证明可以预测Gleason评分、主动监测的进展、不良手术病理的风险和  手术后的生化复发。尽管 ADC 与 Gleason 评分有很强的相关性,但低、中、高风险的置信区间广泛重叠,如果仅基于扩散加权成像,则无法确保 Gleason 评分预测。

已经开发出列线图和风险计算器,以帮助在活检前识别有患前列腺癌风险的患者,为癌症风险和活检需求提供咨询机会。从历史上看,列线图变量包括 PSA、游离 PSA 百分比、前列腺体积和直肠指检,但最近列线图增强已经通过同化 MRI 结果在预测活检前环境中的总体和临床显着癌症风险中发生如在阴性活检后 (图9.1和9.2)。这些预测列线图可能会减少不必要的前列腺活检和过度诊断,同时完善风险分层咨询。除了有助于临床显着癌症预测的能力外,MRI 还可以提供有关疾病体积和局部进展的有价值的信息。图  9.3  描绘了多参数前列腺 MRI 的示例。 

图 9.2

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用于预测先前系统活检结果为阴性且 PI-RADS 评分为 3-5 的患者的良性病理学的列线图。PI-RADS 前列腺成像报告和数据系统,PSA 前列腺特异性抗原。(转载自 Bjurlin 等人。[Epub 提前印刷],经 Elsevier 许可)图 9.3

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患者是一名 67 岁的男性,PSA 为 8.8,之前在外部机构进行了两次阴性 12 核系统活检。多参数 MRI 在 ( a ) T2 加权、( b ) 表观扩散系数和 ( c ) 早期动态对比增强采集成像中显示中线前基底到顶点过渡区的 PI-RADS 5 病变。患者 MRI-超声融合靶向活检,显示 Gleason 4 + 3 = 7 前列腺癌在 4/4 靶向核心中,最大核心长度为 17 毫米。系统活检的所有 12 个核心均为前列腺癌阴性      

前列腺癌治疗的管理选择

全腺疗法

两种常见的前列腺癌确定性全腺体治疗包括根治性前列腺切除术和放射治疗。由于其胃肠道和泌尿生殖系统副作用 ,这些治疗方式保留用于非转移性中度和高度疾病。此外,没有证据支持对患有低度疾病的男性使用全腺体疗法。 两项大规模临床试验比较了观察与干预:癌症和治疗的前列腺检测 (ProtecT) 和前列腺癌干预与观察试验 (PIVOT)。

ProtecT 试验的结果显示,接受主动监测的患者、接受手术的患者和接受放射治疗的患者之间的全因死亡率和前列腺癌特异性死亡率没有显着差异。然而,未接受根治性治疗的男性的转移和疾病进展显着增加。然而,由于该试验是在检测后随机进行的,因此治疗组和观察组中的大多数男性都患有低风险癌症,癌症死亡率可能很长。

该研究并未在患有更晚期和更高风险癌症的男性范围内明确定义治疗的益处。以更短的治疗时间来治疗癌症可能会带来更大的益处。 PIVOT 试验的结果显示了类似的结果,但该研究在几个方面受到了极大的批评。研究人员发现,在观察患者和接受根治性前列腺切除术的患者之间,全因死亡率没有显着差异。

与接受手术的患者相比,观察患者的疾病进展和额外治疗有所增加 [   108  ]。在 2012 年发表的第一份研究报告中指出,该试验的纳入标准已扩大到包括老年男性和合并症较多的男性,因为原始预期标准的招募不佳。

因此,这项研究中的男性通常在前列腺癌造成伤害之前很久就死于竞争风险。在更新的 20 年随访报告中,中位随访时间为 12.7 年,PIVOT 研究继续表明接受治疗的男性的生存率没有改善。在 19.5 年的随访中,65% 的入组男性死亡,其中 20%、40% 和 50% 分别在 5、10 和 12 年死亡。

不到 10% 的男性死于前列腺癌,但三分之二的男性总体死亡 。尽管提前期较长,但高早期死亡率导致在长期随访时存活的男性太少,无法证明治疗的益处。尽管存在缺点,但 PIVOT 试验清楚地表明了仔细选择具有足够预期寿命并可能从前列腺癌治疗中受益的男性进行前列腺癌评估的重要性。

主动监控

主动监测 (AS) 已越来越多地用于当前低级别局限性前列腺癌的治疗。美国临床肿瘤学会批准的当前指南建议将 AS 作为大多数 Gleason 6 前列腺癌患者的首选治疗方案,并选择低体积 Gleason 7(3 + 4) 疾病患者 。对低风险前列腺癌进行主动监测可以减少对惰性、临床上无意义的前列腺癌的过度治疗,从而为癌症进展为高风险疾病的患者维持治愈性治疗。

大多数 AS 方案的选择标准基于 D'Amico 或国家综合癌症网络 (NCCN) 对低风险癌症的分类(≤cT2a,PSA < 10 ng/mL,GS ≤ 6 )。尽管如此,一些 AS 协议在某些情况下对中度风险 (Gleason 7 (3 + 4)) 癌症进行了例外处理。 在 ≥ 5 年的随访中评估主要主动监测队列时,5 年治疗率范围为 24% 至 40%  。三项研究报告了 10 年治疗率从 36% 到 55%  。

总体前列腺癌特异性死亡率为 0% 至 1.5%。约翰霍普金斯大学主动监测队列报告 10 年和 15 年前列腺癌特异性死亡率均为 0.1%  。Sunnybrook 主动监测队列报告 10 年和 15 年前列腺癌特异性死亡率分别为 1.9% 和 5.7% 。这些研究的结果表明,对有利风险和选择的早期中等风险前列腺癌进行主动监测是可行的,并且在 15 年内似乎是安全的。

虽然由于等级组、癌症体积或分期增加,一部分接受主动监测的男性将进入治疗阶段,但坚持主动监测方案仍为需要的男性提供治愈性治疗的机会之窗。

焦点疗法

为了治愈和控制局限性前列腺癌患者的癌症,出现了局部治疗的概念。

癌症的局灶性破坏,同时保留周围器官,在肾脏、膀胱、乳房和大脑中作为一种可行的治疗选择存在。鉴于根治性前列腺手术和放射治疗的潜在性和泌尿副作用,前列腺癌的局部治疗显示出避免这些副作用的明显好处。在前列腺癌中,绝大多数转移发现其起源于相同的前列腺癌细胞克隆,源自显性或“索引”病变  。

迄今为止,关于局部治疗结果的临床数据有限。 Onik 等人首先评估了冷冻疗法,即使用极冷的温度来冷冻和杀死前列腺组织。并且随后在局部前列腺癌的管理中进行了评估。使用冷冻消融术最重要的是准确定位恶性组织,以及准确放置探针。这最大限度地破坏了恶性组织,同时保留了良性前列腺组织。来自评估前列腺癌冷冻手术的最大研究的报告显示,3 年生化复发率为 75.1%。在接受治疗的患者中,只有 3.7% 的接受治疗的患者的前列腺活检呈前列腺癌阳性,尽管实际上只有 14.1% 的患者进行了活检。

来自同一数据库的更新显示,高级别局部癌症的 5 年生化复发率为 59.1% 。 高强度聚焦超声 (HIFU) 通过超声引导应用机械能和热能来消融组织。使用 HIFU 作为局部治疗的数据有限,因为许多文献评估了其作为全腺治疗的功效。尽管缺乏证据,但早期的结果是有希望的,表明癌症得到了实质性的控制,以及保留了泌尿和性功能 。武藤等人。比较接受全腺 HIFU 和局灶 HIFU 的患者,发现在 12 个月的随访中,肿瘤学和功能结果没有显着差异。Guillaumier 等人在一项大型多中心研究中显示了局灶性 HIFU 的有效性。

他们确定 1、3 和 5 年的无失败生存率(避免局部补救治疗、全身治疗、转移和前列腺癌特异性死亡)分别为 99%、92% 和 88%。只有 2% 的患者需要使用垫来治疗尿失禁。 其他局部治疗方式包括局部激光消融(FLA)和双极射频消融(bRFA)。FLA涉及实时使用MRI来定位和消融可疑病变,理论上提高了治疗的精确度。一项 12 名患者的 I 期试验在治疗后 3 个月和 6 个月进行活检后,消融部位 50% 无病,67% 无病。bRFA 可以在经直肠指导下进行并且已被 FDA 批准用于治疗前列腺组织(尽管尚未指定具体的疾病过程)。目前,没有试验报告这种治疗方案的结果。

结论

广泛的PSA筛查的实施无疑推进了前列腺癌的诊断和治疗。自作为关键筛查工具推出以来,其他诊断工具(如成像、生物标志物和预测列线图)的开发使临床医生能够诊断出更多高危前列腺癌,并减少对惰性、低危疾病的过度诊断。为了减少对前列腺癌的过度诊断和过度治疗,医生应该使用他们可用的所有工具,以便有效地对患者进行风险分层。在为确诊为前列腺癌的患者确定适当的疾病管理方案时,应仔细考虑。

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关键词:
前列腺癌,PSA,治疗,男性,前列腺

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