超声引导下双侧弓状韧带上腰方肌阻滞在宫颈癌根治术患者术后镇痛

超声引导下双侧弓状韧带上腰方肌阻滞在宫颈癌根治术患者术后镇痛的效果  

阳婷婷 宋珂珂 汪博 张超 王韶双 严军 王强

西安交通大学第一附属医院麻醉手术部

通信作者：王强

Email: dr.wangqiang@139.com

【摘要】

目的 

探讨超声引导下双侧弓状韧带上腰方肌阻滞对开腹宫颈癌根治术患者术后疼痛的影响。

方法

选择择期行开腹宫颈癌根治术患者59例，年龄21~70岁，BMI 17~27 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为两组：弓状韧带上腰方肌阻滞组(Q组,n=29)和对照组(C组,n=30)。Q组于全麻诱导前在超声引导下行双侧弓状韧带上腰方肌阻滞，分别注射0.375%罗哌卡因20 ml；C组不行神经阻滞。两组均采用全凭静脉麻醉，术后均使用患者自控静脉镇痛（PCIA）。记录阻滞后5、15 min感觉阻滞平面、术后1、6、12、24、48 h静息和活动时VAS疼痛评分、PCA有效按压次数、PCA总按压次数，术中丙泊酚和瑞芬太尼用量、术后48 h内补救镇痛率、苏醒时间、首次下床时间、术后住院时间以及术后恶心呕吐（PONV）、皮肤瘙痒、低血压、呼吸抑制、气胸、肾损伤、股四头肌无力等不良反应和阻滞相关并发症发生情况。

结果 

术后1、6、12、24、48 h Q组静息和活动时VAS疼痛评分明显低于C组（P<0.05），PCA有效按压次数和总按压次数明显少于C组（P<0.05），术中瑞芬太尼用量明显少于C组（P＜0.05），术后48 h内补救镇痛率明显低于C组（P＜0.05），苏醒时间、首次下床时间、术后住院时间明显短于C组（P＜0.05）。两组丙泊酚用量差异无统计学意义。Q组术后PONV发生率明显低于C组（P＜0.05），两组皮肤瘙痒发生率差异无统计学意义。Q组术后未出现低血压、呼吸抑制、气胸、肾损伤、股四头肌无力等阻滞相关并发症。

结论 

超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞可明显减轻开腹宫颈癌根治术患者术后疼痛，减少围术期全身麻醉镇痛药用量，降低术后恶心呕吐发生率，促进患者康复。

【关键词】超声引导；弓状韧带；腰方肌阻滞；全身麻醉

宫颈癌在我国妇科恶性肿瘤中发病率最高，每年新发病例约为10.2万例，约占全球新发病例的1/5[1]。宫颈癌根治术是目前治疗宫颈癌的主要方法之一，但开腹手术长切口和子宫旁广泛的组织切除导致患者术后剧烈疼痛，从而增加焦虑、抑郁等不良情绪以及心肺等相关并发症，严重延缓患者康复[2-3]。腰方肌阻滞是近年来的新型筋膜间隙阻滞技术，适用于腹部、髋部及下肢手术的围术期镇痛。与腹横筋膜阻滞比较，腰方肌阻滞具有同时阻断躯体痛与内脏痛、持续时间更长等优点[4]。然而,腰方肌阻滞存在起效慢、节段性不稳、阻滞成功率低和股四头肌阻滞等缺点[5-6]。Li等[7]提出弓状韧带上腰方肌阻滞新入路，它具有起效快、阻滞范围广、作用时间长、阻滞成功率高等优势。由于弓状韧带上腰方肌阻滞是腰方肌阻滞的新型入路，目前在开腹宫颈癌根治术应用报道较少。本研究旨在评价超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞用于开腹宫颈癌根治术患者术后镇痛的有效性及安全性，为临床提供参考。

资料与方法

一般资料  

本研究经本院伦理委员会批准（XJYFY-2021W6），患者或家属签署知情同意书。选择择期行开腹宫颈癌根治术患者，年龄21～70岁，BMI 17~27 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：合并严重心肺疾病或肝肾功能障碍疾病，局麻药物过敏，凝血功能障碍，操作部位感染，有脊柱畸形或已行脊柱外科手术。

分组与处理  

采用随机数字表法将患者分为两组：弓状韧带上腰方肌阻滞组(Q组)和对照组(C组)。Q组行超声引导下双侧弓状韧带上腰方肌阻滞[7]：患者俯卧位腰下垫薄枕，常规消毒铺巾，采用便携式超声仪，将低频超声探头（1~5 MHz）放置于后背矢状位扫描，用L1横突消失法确定T12与L1椎体，定位至T12与L1椎体和腰方肌，窗帘征确定胸膜位置，膈肌双轨征标志确定膈肌位置。局部浸润2%利多卡因2.5 ml后，采用长轴平面内技术，使用22 G穿刺针，针尖依次穿过皮肤、皮下组织、背阔肌、腰方肌、突破腰方肌筋膜，针尖置于膈肌上方，采用水分离技术验证针尖位置无误后，回抽无血无气后缓慢注射0.375%罗哌卡因20 ml（图1），可见膈肌下压征象；采用同样方法实施另一侧阻滞。阻滞后5、15 min对患者实施针刺痛觉评估法确认阻滞效果，记录感觉阻滞平面。神经阻滞由同一名具有麻醉超声资质的高年资麻醉科医师进行操作。C组不行神经阻滞。

麻醉方法  

入室后常规监测ECG、BP和SpO2，建立外周静脉通道。麻醉诱导：依次静注咪达唑仑0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，置入喉罩行机械通气，设置VT 6~8 ml/kg，RR 12次/分，FiO2 60%，维持PETCO2 35～45 mmHg。静脉输注丙泊酚4~8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg-1·min-1，维持BIS 40～60，缝皮结束时停药；静脉泵注顺式阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1、右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1，手术结束前30 min停药。关腹前静注帕瑞昔布钠40 mg。患者术毕转入麻醉恢复室，连接静脉镇痛泵行患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），镇痛药液配方为舒芬太尼2 μg/kg 、右美托咪定200 μg、地塞米松10 mg，用生理盐水稀释至100 ml，背景输注量为1 ml/h，患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）2 ml，锁定时间15 min。患者静脉镇痛效果不满意（静息时VAS疼痛评分＞4分）时予以帕瑞昔布钠40 mg静脉滴注予以补救，如15 min后静息时VAS疼痛评分仍然＞4分再次静脉给予地佐辛5 mg。麻醉诱导、维持以及术后随访由另一位麻醉科医师负责。

观察指标  

阻滞后5、15 min感觉阻滞平面、术后1、6、12、24、48 h静息和活动时（咳嗽）VAS疼痛评分、PCA有效按压次数、PCA总按压次数；术中丙泊酚和瑞芬太尼用量、术后48 h内补救镇痛率、苏醒时间、首次下床时间、术后住院时间，以及术后恶心呕吐（PONV）、皮肤瘙痒、低血压、呼吸抑制、气胸、肾损伤、股四头肌无力等不良反应和阻滞相关并发症的发生情况。

统计分析  

根据初步结果，设定双侧α=0.05，1-β=0.90，带入PASS软件计算，两组按照1∶1随机分配，每组样本例数为25例，考虑20%脱落剔除率，最终每组样本量设定为30例。

采用SPSS 25.0对数据进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数(M)和四分位数间距(IQR)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究初始纳入60例患者，因弓状韧带上腰方肌阻滞失败剔除1例，最终纳入59例，Q组29例，C组30例。两组患者年龄、BMI、ASA分级、临床分期、手术时间差异无统计学意义（表1）。

Q组阻滞5 min后感觉阻滞平面T6—L1，27例（93.1%）阻滞平面T8—T12；15 min后感觉阻滞平面T5—L2，26例（89.7%）阻滞平面T7—L1。术后1、6、12、24、48 h Q组静息和活动时VAS疼痛评分明显低于C组（P＜0.05）（表2）。PCA有效按压次数Q组为（9.2±10.0）次，C组为（19.5±14.4）次。PCA总按压次数Q组为（10.4±12.4）次，C组为（27.1±26.2）次。Q组PCA有效按压次数和总按压次数明显少于C组（P＜0.05）。

Q组术中瑞芬太尼用量明显少于C组（P＜0.05），术后48 h内补救镇痛率明显低于C组（P＜0.05），苏醒时间、首次下床时间、术后住院时间明显短于C组（P＜0.05）。两组丙泊酚用量差异无统计学意义（表3）。

Q组PONV发生率明显少于C组（P＜0.05），两组皮肤瘙痒差异无统计学意义（表4）。Q组术后未出现低血压、呼吸抑制、气胸、肾损伤、股四头肌无力等阻滞相关并发症。

讨论

腰方肌阻滞作用机制并不明确，但大部分认为胸腰筋膜及局麻药扩散至椎旁间隙产生椎旁阻滞发挥重要作用。腹横筋膜在膈肌水平分成两层，一层延续为膈下筋膜，另一层经内、外侧弓状韧带成为胸内筋膜的延续[6]。尸体研究[6,8]表明，注入胸段椎旁间隙的染料在膈肌表面向外扩散可经内、外弓状韧带广泛扩散至腹腔内的腹横筋膜，而注入腰方肌和腰大肌之间的筋膜的染料可经弓状韧带扩散至胸段椎旁间隙、聚集在脊神经和交感干周围。因此，从解剖上分析，在外侧弓状韧带上方注射可有利于局麻药向胸段椎旁间隙进行扩散，达到起效增快、阻滞范围广、平面稳定的镇痛效果[9]。

与目前的几种腰方肌阻滞入路不同，本研究采用的是弓状韧带上腰方肌阻滞入路，超声探头于后背旁矢状位扫描，置于T12肋与L1横突尖，局麻药目标区域为外侧弓状韧带上方的腰方肌筋膜-膈肌对合区。本研究结果显示，超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞5 min后的阻滞平面T6—L1，93.1%的患者阻滞平面T8—T12；15 min后阻滞平面T5—L2，89.7%的患者阻滞平面T7—L1；镇痛时间可达48 h，这与Shi等[10]报道的单侧弓状韧带上腰方肌阻滞起效时间、阻滞节段、镇痛时间相近。而Blanco等[11]报道后路腰方肌阻滞术后24 h不能显著降低运动和静息时的疼痛评分。本研究采用超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞用于开腹宫颈癌根治术患者，结果显示弓状韧带上腰方肌阻滞镇痛效果更好，明显降低术后1、6、12、24、48 h静息和活动时VAS疼痛评分及PCA有效按压次数，减少了围术期阿片类药物用量，降低了术后恶心呕吐发生率。而行开腹妇科手术的女性患者是术后恶心呕吐的高危人群，术后恶心呕吐可延长患者住院时间、增加医疗费用、阻碍术后康复[12]。术后恶心呕吐管理的共识性指南针对上述PONV高危人群推荐实施区域阻滞的多模式镇痛方案[13]。

本研究超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞成功率为96.7%，仅有一例患者阻滞失败，原因是该患者的腰方肌和膈肌的超声图像显示不清，最终放弃穿刺。在行肋缘下腰方肌阻滞时，由于胸腰前筋膜可能与肾后筋膜及腰方肌筋膜混合，麻醉科医师很难在超声下区分胸腰前筋膜与其他筋膜，降低了阻滞成功率[7,14]。在本研究中，96.7%的患者阻滞成功，显示弓状韧带上腰方肌阻滞入路操作成功率高，其局麻药目标区域在超声图像上容易识别。腰方肌阻滞不可忽视的一个并发症是股四头肌无力，其中前路腰方肌阻滞发生率甚至高达65%，肋缘下腰方肌阻滞发生为9%，可能机制为阻滞入路上移，减少了局麻药扩散至腰丛的量[15-17]。神经阻滞后发生股四头肌无力可能机制为局麻药扩散至腰丛，而阻滞入路上移，能减少局麻药扩散至腰丛的量[18]。影响股四头肌无力发生的因素也包括患者个体差异、对局麻药敏感性的不同及使用局麻药浓度、剂量的差异[19]。Shi等[10]报道弓状韧带上腰方肌阻滞股四头肌阻滞的发生率为16.7%，而本研究未发生股四头肌阻滞，可能原因为本研究的样本量较小，且注射的局麻药物是0.375%罗哌卡因20 ml，而Shi等使用的是0.5%罗哌卡因20 ml。同时，弓状韧带上腰方肌阻滞未观察到气胸、肾脏损伤等并发症，安全性高，值得临床推广。

本研究存在一定的局限性。本研究未与腰方肌阻滞常规入路进行比较，这也是后续的研究方向。

综上所述，超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞作为一种新型入路，可明显减轻开腹宫颈癌根治术患者术后疼痛，减少围术期全身麻醉镇痛药用量，降低术后恶心呕吐发生率，促进患者康复，值得临床推广。

参考文献略

DOI:10.12089/jca.2022.03.009

END

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